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【中图分类号】R730.41【文献标识码】B【文章编号】1185-1672(2009)-04-0291-01 随着体外循环技术的不断提高,心内直视手术治疗婴幼儿先天性心脏病有了更高的安全性。但是目前危重复杂先心病的婴幼儿,在术前往往存在不同程度的肺功能改变,如肺淤血、肺动脉高压、肺水肿、等症状。先天性心脏病伴肺动脉高压的患儿,其术后病死率很高,术中对肺的保护(去白细胞全血预充、高质量膜肺、快速改良超滤、低温低流量灌注)、术后保持呼吸道通畅,、使用呼吸机治疗以维持心肺功能、早期快速撤离呼吸机[1-2]。对维持适当的肺泡通气功能,氧合作用和气体交换功能,缩短术后的机械通气和重症监护时间,具有重要意义。为此,心外科护士对先心病伴肺动脉高压患儿的术前、术中、术后的呼吸道护理管理应尤为重视。
1临床资料
1.1一般资料2004年5月至2008年12月共收治62例2)30mmhg左右,根据肺高压改善的程度,口服西地那非片的时间长短不一。
2护理
2.1术前护理术前积极控制呼吸道感染,术前常规抗炎、吸氧、口服西地那非片,多巴胺、多巴酚丁胺改善循环,呋赛米利尿,降低肺动脉压。术前上呼吸道因和气管内积痰发生阻塞,以及反射性支气管痉挛,粘液分泌紊乱和清除障碍,容易发生肺不张、肺炎、肺水肿等并发症。目前我院临床常规采用以下方法。定时超声波雾化,此种雾化雾滴较大,应根据患儿病情合理调节雾量大小及吸入时间,以免加重肺部负担。刺激咳嗽,痰液粘稠不易咳出或咳嗽反射差的患儿,可按压胸骨上凹刺激咳嗽排痰。
2.1.1叩背传统的叩击方式是将手固定成背隆掌空的杯状,以手腕的力量叩击患者背部,现我科室是利用废弃的一次性麻醉面罩作为叩击工具,以一定的频率、节律反复叩击痰液阻塞肺断的相应胸壁,使粘液分泌物松动,利于吸出。以上叩击方法不可在裸露的皮肤上进行;叩击力量以不使病人感到疼痛为宜;肺部叩击不可在肺部以下、脊柱或乳房上进行,以免发生软组织损伤。
2.1.2无创气道物理排痰的护理利用美国生产的G5振动排痰机[4],根据患儿的病情体重选择合适的时间5～20分钟。频率,一般婴幼儿为0～30Hz、成人为0～60Hz。胸廓叩击或振动排痰,改善了粘膜纤毛间的相互作用及气--液间的相互作用,从而改善纤毛活动,促进排痰。部分患儿存在呼吸衰竭,术前及时给予呼吸机辅助呼吸;以增加心肌的能量储备,进一步为手术奠定基础。
2.2术后护理
2.2.1人工气道的护理术后患者安全返回ICU,气管插管接呼吸机辅助呼吸,即刻听诊以确认插管在气道内;妥善固定,测量插管外口距门齿的距离,做好标记并记录;拍摄床头胸片以确定插管的位置。一般插管前端在第2胸椎下或第3胸椎上缘水平。
2.2.2观察调节好呼吸机参数,本院一般采用西门子300A型呼吸机(可使用一氧化氮[5]:一氧化氮是内皮细胞衍化血管舒张因子,具有选择性扩张肺血管的作,降低肺血管阻力,调节内皮功能,参与全身神经体液调节和免疫,改善低氧血症)定压SIMV+PSV,PSV+CPAP,PEEP,使肺的顺应性增大,改善低氧血症。过度通气使PCO2维持在30mmHg左右,有利于扩张肺血管,降低肺动脉压力,定时记录各项监测指标。根据血气的情况随时调整,原则每次调节不超过两个参数为宜,病情稳定后尽早脱离呼吸机。目前提倡侧俯位机械通气,早期快速撤离呼吸机。
2.2.3镇静术后早期应用镇静剂和肌松剂使患儿处于安静状体,避免因躁动而诱发肺动脉高压危象。
2.2.4保持气管插管通畅根据肺部听诊情况及临床征象随时进行吸痰。缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一,防止气管内吸痰引起的缺氧,分别在吸痰前、中、后分别给予高浓度(100%)1～2MIN,可以增加肺泡-肺毛细血管的氧浓度梯度,促进氧合,防止肺泡氧分压在吸引时降至基线以下。
2.2.2人工气道吸痰护理
2.2.2.1雾化吸入吸痰前予以普米克令舒雾化吸入,时间约5分钟。我科使用的是配有超生雾化发生器的PB840型呼吸机,其优点是雾滴直径约为1～0.5µm,利于药物吸收,能起到很好的湿化、化痰的作用,尤其适用于痰液粘稠而又咳嗽无力的患儿。雾化后予以振动排痰。效果更佳。
2.2.2.2吸痰吸痰前给与纯氧通气2分钟,提高氧的储备;予以镇静剂或肌松剂,使患儿保持安静状态,避免因吸痰引起肺动脉高压危象。吸痰时按照四步吸痰法进行:①将头摆好于正中体位开始吸痰;②将头偏向右侧,助手同时将左侧肩膀向下压,拉直气道吸痰;③与2相反;④再将头摆回正中位吸痰。肺动脉高压的患儿,吸痰时间2较吸痰前相比有上升>2%;气道压力下降�>3cmH2O;�听诊双肺痰鸣音减弱或消失;血气分析结果满意。
2.2.3拔管后呼吸道护理
2.2.3.1雾化吸入与咳嗽、吸痰拔管后第一次常规使用�0.45%Nacl5ml�加普米克令舒氧气雾化吸入,以后使用超声雾化液与上述雾化交替进行,而氧气雾化吸入可以均匀完全、快速地吸收,它以面罩的形式在雾化的同时液吸入氧气,有利于患儿安静的接受治疗。另外反复的吸痰刺激导致患儿的支气管痉挛,加重缺氧,目前提倡用诱发性排痰的方式,必要时再给予吸痰。
2.2.3.2体位拔管后将患儿床头抬高,提倡定时改变患儿的体位,起到体位引流的作用;加强拍背和震动按摩法。
3小结
先天性心脏病伴肺动脉高压的患儿,往往心肺功能比较差,易出现缺氧、二氧化碳潴留、心衰等情况。术前、术中、术后对肺的保护、呼吸道及时清理是改善肺部通气,维护心脏功能的重要措施,也是减少肺部并发症、缩短术后的机械通气和重症监护时间、降低死亡率、恢复患儿健康的关键。
参考文献
[1]徐志伟.小儿心脏手术学[M].北京:人民军医出版社,2006:133
[2]徐宏耀.心脏外科监护.第1版.北京:人民军医出版社,2003:5
[3]黄旭萌.多巴胺、多巴酚丁胺佐治肺炎心衰疗效观察[J].广西医学,2002,24(5):70
[4]苏庆芬,陈秀梅,阳隽.G5呼吸系统治疗仪的临床应用评价与护理.中国实用护理杂志,2004,7(20):53-54
[5]贾利民,张晨光,王艳凤,等.一氧化氮在小儿体外循环时的关系变化[J].浙江临床医学杂志,2007,9(2):279-280
(收稿日期2009-11-17)(编辑岳�)
