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【关键词】生姜半夏汤 证治探讨 【中图分类号】R289 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2009)-02-0062-01
金匮要略，呕吐哕下利病脉诊治第十七篇》云：“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏泻主之”。仲景将此方列入呕吐篇中，但从描述的主治证治来看，却又并非真呕真吐。作者何以如此安排?本方究竟主治何病?不能不引起一番思索。
考历代《金匮》注家，对此条有以下几种注释：赵以德曰：“阴邪闭郁心肠阳气”，魏念庭曰：“胃气不足，阴寒郁室胸膈”，尤在溢主张“寒饮与气相搏互击，欲出不出”三版《全匮》教材则认为“寒饮搏结，上、中二焦气机受阻”。上述诸家在本证病位心、肺、胃，病因病性属寒属饮，见解基本一致，但对产生似喘似呕似哕，心中愦愦然无奈等病变机理的阐发，似觉不甚明晰。笔者反复思考，左右遐想，方有所悟：观百合病有“欲卧不能卧，欲行不能行”，如寒无寒，如热无热“，”如有神灵“；脏躁病有”喜悲伤欲哭，象如神灵所作；梅核气有“咽中如炙脔”；栀子豉汤证有“心烦懊脓，反复颠倒，起卧不安，欲呕不得呕”；汤证有“不饥不食，机窍不灵”；温病热入心包，有“神昏谵语”，“神识如蒙”……等(当以牛黄丸，紫雪丹，至宝丹开窍)。与此证比较，虽有外感内伤之别，寒温之异，但均以心神不宁或心神被困为其主症，因此确认它们在病机上有其一定的内在联系，当属无疑。
本条先言“胸中”，次谈“心中”。胸中为气海，内居心肺，下连膈膜，为清气升降出入之道路。观此症表现于气机阻塞者，仅有“似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕”，全是似是而非之证。惟独“彻心中愦愦然无奈”，为心神愦乱，可信可凭之征。彻者，通也，牵连也。愦者，《说文》：“心乱也”。《辞海》：“昏乱、糊涂也”。无奈，即无可奈何，难用言词表达之状。心藏神，为一身之大主。心包为心之外围，代君行令、受邪。寒饮搏聚胸中，气机一时闭阻，心神疲困，欲却不能，欲受不可，故见神志昏愦，时清时蒙；正邪相争，则有似喘非喘，似呕非呕，似哕非哕等难以名状之症。由此可见，本证虽然涉及心、肺、胃三脏，但其病变中心在心包，病机应属寒饮搏结，神气闭郁所致。在此应用生姜半夏汤，主要作用在于散结开窍。仲景列入此篇，实有与小半夏汤、半夏干姜散等止呕剂鉴别之意。
生姜半夏汤由生姜汁和半夏二味组成，再纳姜汁。本意散结，开窍的作用，除民间早有流传外，古今医家也有不少记述。如《外台秘要》载“文仲疗脚气入心，闷绝欲死者”，即用本方分四服极效。屋台氏《类聚方广义》日：“凡诸病痰饮卒返，咽喉闭塞”不得息，汤药不下咽者，非此方不能开通也。当先以此方解其急，而原处方从宣，加熊胆者效尤速“。后世治疗湿热酿痰，蒙蔽心包的菖蒲郁金汤(《温病
全书》)、以及治疗肝风痫证的五痫丸(《杨氏方》)、定痫丸(《医学心悟》)，均用姜汁、半夏豁痰开窍。
从本草学研究，生姜、半夏性味辛温，辛能散结通窍，温则助阳行气，用于阴寒闭窍之急救当是有效的，历代本草专书也有记载。如《本草从新》：“姜汁，开痰，救暴卒”。《药品化义》：“生姜辛窜，药用善豁痰利窍，通神明”。《本草纲目》引后广《心法附余》云：“凡中风、中暑、中气、中毒、中恶，干霍乱，一切卒暴之病，用姜与童便服，立可解散”。《濒濒集简方》、《肘后方》则有单用半姜，治疗喉痹肿塞，产后晕绝的记载。现代药理学也证明，生姜中的姜辣素对大脑和延髓的呼吸，血管运动中枢均呈兴奋作用，可增进血液
循环，使血压上升，给予呼吸和物质代谢以好的影响。对心脏也有直接的兴奋作用。这些兴奋作用的发生主要是通过刺激胃壁神经感受器反射性地实现。生姜汁比生姜的水溶液浓度更高，故其兴奋作用最为显著。半夏也有明显的镇咳作用。这些研究证明，生姜、半夏除蠲饮止呕外，尚有较强的豁痰开窍作用，其中生姜汁效力最宏，以之配伍成方，其醒脑回神之功是可靠的。
开窍是针对邪闭心包，神气出入心脏的窍道被阻而设立的一种治法。根据邪气的寒热属性，常分温开、凉开两类，生姜半夏泻当属温开范畴。查《金匮•杂疗篇》记载了许多急救开窍的方药，如“薤捣汁、灌鼻中”，“雄鸡冠割取血，管吹内鼻中”；“吹皂荚末鼻中；”菖蒲屑内鼻两孔中，吹之，令人以桂屑着舌下；“容忤死，还魂汤主之”……等，有外用刺激剂、如舌下含化剂，有内服剂，说明古人对心窍闭塞的病症是十分重视的，其救治方法也多种多样。但对《金匮•杂疗篇》今人颇有争议，认为多属后人所附。如果我们姑且承认此说，那么，在现存医学文献中的内服开窍剂，就数生姜、半夏汤为最早了。
综上所述，生姜半夏汤证的特点是：寒痰蒙蔽心包，神气闭郁，机窍失灵。而生姜半夏汤方的特殊功效在于不独散结，且能开窍，可谓内服开窍剂之渊薮。
