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[摘要]目的：观察Q开关Nd:YAG激光治疗黄褐斑时皮肤体表的温度变化，探讨体表温度的改变与黑素指数的关系。方法：对22例黄褐斑患者使用Q开关Nd:YAG1064nm激光治疗，光斑直径6mm或8mm，能量密度2.0～3.3J/cm2，每周1次，12次为1个疗程。单次激光治疗前、治疗中、治疗后即刻用红外测温仪测量黄褐斑部位皮肤体表温度，并在治疗前、治疗6次、12次后使用皮肤多功能测试仪检测相应固定部位黑素指数。结果：黄褐斑皮损区单次治疗后双面颊体表温度高于治疗前，但与正常皮肤相比无差异；激光治疗6次、12次后黑素指数均显著性减少。结论：低能量Q开关Nd:YAG激光治疗黄褐斑后皮肤温度有一定程度升高，但并不引起明显光斑反应，治疗后黑素指数降低，表明温度并非导致激光光斑反应的唯一及主要因素，可能与Q开关激光激活黑素细胞内部的反应原件相关。
[关键词]黄褐斑；Q开关Nd:YAG激光；黑素指数；温度
[中图分类号]R758.4+2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）05-0793-03
Effect of melasma"s temperature and melanin index treated by Q-switched laser
CAI Hong1, SONG Wei-min2, WANG Yi-xia1, JIN Xian-qiang2, SHEN Jing1, ZHENG Han2, ZHAO Guang1
(1.Department of Dermatology,The General Hospital of Air Force,Beijing 100141,China;2.Department of Dermatology,The Third People"s Hospital of Hangzhou)
Abstract: Objective To investigate the effectiveness and temperature influences of 1064nm Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet (QS-Nd:YAG) laser treatment of melasma . Methods Twenty-two patients were treated with 1,064-nm QS-Nd:YAG laser, 6 or 8-mm spot size, 2.0- to 3.3-J/cm2 fluence for 12 sessions at 1-week intervals. The skin temperature and melanin index were evaluated by infrared thermometer and the skin multifunction ester at different time point,respectively. Results After 12 laser treatments, statistically significant improvement of melasma from baseline was observed.However,there was no significant difference in temperature between after treatment area and control area. Conclusion Nd:YAG laser treatment for melasma produced improvement and had temperature effects. But temperature was not the only reason for hypopigmentation and rebound hyperpigmentation.
Key words:Melasma;QS Nd:YAG laser;Melanin content index;temperature
激光对组织的影响包括光热作用、光机械效应、光化学效应和光生物学效应。目前，对Q开关Nd:YAG激光治疗色素增加性皮肤病机理的认识主要还是选择性光热作用理论的光致爆破效应[1]，而对Q开关Nd:YAG 激光照射可能存在的对人表皮黑素细胞生物学的影响却并不清楚。临床上用Nd:YAG 激光治疗黄褐斑时,有的患者出现色素加重及炎症后色素沉着（post inflammatory pigmentation，PIH）等副作用。因此，有学者提出激光治疗黄褐斑后产生的光热作用，可能会激活黑素细胞（melanocytes，MC），产生“激光光斑反应”[2]。本文采用红外测温仪和皮肤多功能测试仪，初步观察Q开关Nd:YAG激光治疗黄褐斑的热效应，并分析体表温度的改变与黑素指数的关系。
1 临床资料
1.1 研究对象：选择黄褐斑患者22例，均为女性。年龄28～48岁，平均(38.45±5.16)岁。病程6月～14年，平均（6.13±4.35）年。
1.2 纳入和排除标准：纳入标准：①符合中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2001年拟定的《黄褐斑的诊断和疗效标准》[3]；②治疗前3个月未接受过其他治疗。排除标准：①治疗期间终止治疗或更换其他方法者；②患有其他疾病（如颧部褐青色痣、白癜风、Riehl黑变病、银屑病、瘢痕体质、糖尿病、单纯疱疹感染及肝脏、心血管等疾病者）等；③不能做到术后避光及使用防晒霜者；④资料不全影响疗效判断者。对所有患者告知研究目的、预后及潜在并发症，并签署知情同意书，治疗前均拍照存档。
2 治疗方法
2.1 仪器与设备：MedLite C6激光（美国HOYAConBro公司），输出波长532nm和1064nm，光斑直径3、4、6、8mm；短脉冲＜20ns。输出能量500～1000mJ。Michshur红外测温仪（美国，MI350）。
2.2 治疗方法：激光波长1064nm，频率10Hz，脉宽10ns，光斑直径6mm或8mm，能量密度2.0～3.3J/cm2，根据患者Fitzapatrick分型、皮损颜色深浅、皮损位置选择治疗参数。每周治疗1次，12次为1个疗程。同时嘱患者停服避孕药、避光及严格使用防晒霜（SPF≥30，PA++/+++）。
2.3 皮肤温度测试与黑素指数（Melanin content index，MCI）检测：每例患者激光治疗前、治疗中、治疗后即刻用红外测温仪测量黄褐斑部位皮肤体表温度，并在治疗前、治疗6次、治疗12次后使用皮肤多功能测试仪观察相应固定部位，并测出MCI，同一部位重复测量3次，取其平均值。另取每例患者颈部皮肤作为正常对照，具体测量方法同上。
2.4 统计学分析：所有数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析。多组间数据比较采用方差分析，P＜0.05具有统计学意义。
3 结果
3.1皮肤温度测试：患者单次治疗后双面颊体表温度均上升。同治疗前，即洁面后（恒水温）温度相比，治疗中温度有上升趋势，但无统计学意义（30.38±0.96&32.17±1.09，P＞0.05），治疗后即刻温度显著升高，有统计学意义（30.38±0.96&34.89±1.66，P＜0.05）；与正常皮肤区相比，治疗中和治疗后的温度升高，但均无统计学意义（P＞0.05），见图1。
3.2 皮肤生理测试：经过治疗，MCI显著下降。同治疗前相比，黄褐斑皮损区激光治疗6次后MCI有降低趋势，但无统计学意义（128.56±45.26&121.35±42.14，P＞0.05），治疗12次后MCI显著降低，有统计学意义（128.56±45.26&108.26±38.65，P＜0.05）；与正常皮肤相比，激光治疗6次后MCI高，有统计学意义（89.87±35.18&121.35±42.14，P＜0.05），而激光治疗12次后MCI值与正常皮肤区相比，则无统计学差异（88.87±35.18&108.26±38.65，P＞0.05）,见图2。
4 讨论
黄褐斑为面部常见的色素性疾病，在亚洲人群中，黄褐斑可累及40%的女性及20%的男性。目前，黄褐斑的病因及发病机制仍未完全明了，多数认为是内分泌、遗传、紫外线照射、妊娠、口服避孕药、内脏疾病和微环境失衡等因素导致的MC功能亢进或活性增加，黑素形成加速所致[3]。因此，抑制黑素细胞活性和增生，阻断黑素颗粒形成以及加速其降解是治疗黄褐斑的基本原则。但是，预防紫外线照射，外用脱色剂和化学剥脱剂等传统治疗方法疗效欠佳，易反复。
Q开关激光是治疗皮肤色素增加性疾病的一种有效方法，它的波长较长（1064nm），有效光学穿透深度达1.7mm[5]，临床上多用来治疗太田痣、颧部褐青色痣等真皮色素增加性疾病，由于对表皮的色素吸收较少，治疗反应和副作用较轻，近年来，关于激光治疗黄褐斑的报道较多，但疗效不一，存在诸多争议，尤其是较高剂量激光所致的光热效应，是否会激活MC分泌色素颗粒，导致“激光光斑反应”现象的发生，需要进一步深入观察。既往的临床研究采用小光斑、高能量、少次数的治疗方式，发现通常可造成对周边皮肤组织和基底膜的损伤，容易出现色素加重的副作用，故曾经一度认为传统Q开关激光不适宜用于治疗黄褐斑。Watanabe等[6]的研究表明激光在高剂量下可能诱发了更严重的损伤，这种表皮炎症反应可导致花生四烯酸的释放和氧化后形成前列腺素和白三烯，这些炎症介质通过刺激表皮层的MC，并改变MC和相关免疫细胞的活性[7]，甚至可以导致黑素合成增加，形成PIH，即临床上的“激光光斑反应”，亦称为“光激惹”。
近年来，有国内外学者采用大光斑、低能量（2.0～3.0 J/cm2）Q开关Nd:YAG多次治疗的方法治疗浅在性色素增加性疾病，如黄褐斑、炎症后色素沉着 [8-9]。本研究选择新型调Q激光，1064nm波长被黑素部分吸收，避免了短波长激光（400～800nm）黑素吸收过高而加重炎症反应；同时，我们所采用的大光斑、小能量、多次反复的方法可只针对黑素颗粒进行选择性光爆破，从而尽量避免或减少对MC的激活，使MC功能失活或抑制，这种理论即称为“亚细胞选择性光热解作用”[10]。激光照射病变部位皮肤，其黑素颗粒选择性吸收而不破坏周围正常组织。黑素颗粒吸收能量后迅速膨胀瞬间爆破形成小碎片继而被巨噬细胞吞噬，通过淋巴管或血管排泄，以及传送至角质层脱屑排出。本研究结果表明，低剂量多次激光照射治疗短期内MCI显著降低。Mun等[6]通过立体表面成像新技术观察MC的三维结构也证实了这一点，激光治疗后仅黑素颗粒被破坏，MC树突减少，但是MC结构完整；同时黑素颗粒的多次光爆破，可以使黑素颗粒更微小化，更有利于被吞噬排出，这种“亚细胞选择性光热解作用”也可以最大程度减少激光对正常皮肤组织和基底膜的损害，避免PIH的发生。
由于黄褐斑的皮损处色素细胞功能活跃，如果光刺激过强则反而会刺激黄褐斑加重。既往研究认为热效应具有增加黑素细胞酪氨酸活性和黑素合成方面的作用，牛健荣等[11]观察了MC在正常培养和热应激条件下的形态变化，黑素合成能力及酪氨酸酶活性的变化，结果发现当细胞孵育温度超过39℃后，黑素细胞的胞体开始增大，树突化增强，热休克蛋白HSP72和细胞周期调节蛋白p53表达增加，但细胞的各种结构并未破坏。但当温度超过42℃时，细胞的增殖活性逐渐下降。该结果表明当MC受热超过一定温度时，各种生物学活性增加。本研究采用红外测温技术，结合皮肤多功能测试仪，检测了激光治疗过程中体表温度的变化，结果表明，Q开关Nd:YAG1064nm激光治疗过程中，皮损区温度升高，但与颈部正常皮肤相比，无统计学意义；同时，从我们测量的温度数据来看，患者洁面后的温度相对偏低，为（30.38±0.96）℃，治疗中和治疗后温度升高，分别达到（32.17±1.09）℃和（34.89±1.66）℃，但是甚未达到MC活性开始增加的温度拐点39℃；此外，在激光治疗后，我们给予了即刻冷敷、水疗等措施，也会在一定程度上降低激光的热效应。
本研究结果表明，改良后的新激光治疗方法并不会产生明显的光热效应，其皮肤体表温度的升高不足以激活MC。Wattanakrai等[12]分别在成功治疗黄褐斑患者和动物模型后，出现复发及色素的反跳性加深。研究表明，虽然MC、表皮角层细胞和真皮一些噬黑素细胞中和毛囊中的黑素颗粒是调Q激光作用的靶目标，但实验中，皮肤和毛囊色素消退后又恢复，说明激光对MC的损伤并不是持续性的，其活性会在某一时间点恢复正常甚至反跳性增强，并认为激光引起的黑素代谢紊乱是复发和色素反跳性加深的主要原因，但是其具体机制仍然不清。
综上所述，大光斑、低能量Q开关Nd:YAG激光能够降低黑素指数，激光治疗过程中及治疗后的皮肤温度有一定程度升高，但温度并非为导致激光光斑反应的唯一及主要因素，该激光治疗后色素反跳性加深可能与1064nm调Q激光激活黑素细胞内部的反应原件相关，具体机制有待进一步研究。
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[收稿日期]2012-01-05 [修回日期]2012-03-16
编辑/李阳利
