【www.zhangdahai.com--感恩演讲稿】
摘要：目的：观察急诊内镜诊治急性非静脉曲张性上消化道出血的效果。方法：对ANVUGIB患者急诊内镜检查明确病因及出血部位，然后根据不同情况选择适当止血方法，行内镜下止血治疗。结果：421例患者中411例明确诊断，确诊率97.6％。对其中204例内镜下可见活动性出血灶的患者行内镜下止血治疗，有效187例，再出血17例，止血有效率为91.7％，再出血率为8.3％。结论：对ANVUGIB的患者行急诊内镜诊治是安全可靠的，但仍有17例止血失败，占8.3％，提示内镜下止血治疗宜慎重选择止血方法。
关键词：上消化道出血；内镜检查；止血治疗
中图分类号：R573.2 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)04－0720－03
急诊内镜检查不仅能明确急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，AN-VUGIB)的原因及部位，而且能在发现活动性出血灶后及时行内镜下止血治疗。我院2000年5月至2005年5月对421例AN-VUGIB患者行急诊(24h内)内镜检查，411例明确诊断．并对其中204例内镜下可见活动性出血灶的患者行内镜下止血治疗，有效187例，再出血17例。现将结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
421例临床拟诊ANVUGIB患者于发病24h内行急诊内镜检查，男310例，女111例；年龄17～74岁，平均56岁。其中黑便309例，呕血及黑便91例，呕血21例。
1.2 治疗器械和方法
采用日本Olympus GIF－240电子胃镜。按照常规内镜检查方法插入内镜进行检查，并准备好内镜下止血所需的各种器械和药品。所有患者在检查前均根据病情补足血容量，维持血压，稳定病情，如有休克予以纠正。对于高龄或心血管疾病患者均行心电监护并备好抢救药品。胃内大量积血、视野不清的患者用冰生理盐水反复冲洗、抽吸，直至找到病灶明确病闲。疑癌症者行活检送病理检查。如有出血行内镜下止血治疗．止血治疗方法：①局部注射止血：用粘膜注射针在出血病灶旁2mm处反复注射1:10000肾上腺素溶液，直至出血停止，每点0.5～1.0ml，总量在10ml内。②喷洒法止血：对于弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U用喷管直接喷洒到病灶处止血。③止血夹止血(钛夹)：利用夹子闭合后产生的机械力将出血血管及周围组织一并夹紧，阻断血流而达到止血目的。
1.3 出血分级
出血分级按Forrest修正分类法：Ia级为喷射性动脉喷血，Ib级为渗出性出血，Ia级为无出血但可见血管残端及血管显露，Ib级为新鲜血凝块或陈旧性血痂附着，I级为见到病灶但近期无出血征象。
1.4 内镜下止血效果的判定
首次止血：在第一次内镜治疗完成后5min内无出血；永久止血：在治疗后7d内无再出血；再出血：7d内有新鲜呕血或黑便或两者均有，或有休克体征(脉搏超过110次／min和收缩压低于12kPa)，或24h内血红蛋白下降大于20g／L，或通过内镜或外科手术证实再出血。所有行内镜下止血治疗后的患者均予静滴奥美拉唑。
2 结果
421例ANVUGIB明确诊断411例，内镜诊断302例、内镜加病理诊断109例，确诊率97.6％。其中消化性溃疡263例(64％)：十二指肠溃疡147例、胃溃疡86例、复合性溃疡19例、吻合口溃疡11例；胃癌76例(18.5％)；急性胃粘膜病变53例(12.9％)；贲门撕裂症17例(4.1％)；Dieulafoy病2例(0.5％)。
共对204例行内镜下止血治疗，其中十二指肠溃疡73例、胃溃疡45例、复合性溃疡10例、吻合口溃疡2例、胃癌40例、急性胃粘膜病变27例、贲门撕裂症5例、Dieulafoy病2例。Ia级20例、Ib级138例、Ia级15例、Ⅱb级31例。止血夹止血14例(Ia级12例、Ia级2例)均成功，止血有效率100％；注射止血135例(Ia级8例、Ia级13例、Ib级88例、Ib级26例)成功124例，止血有效率91.8％，再出血11例，再出血率8.2％；喷洒止血55例(I b级50例、Ib级5例)成功49例，止血有效率89.1％，再出血6例，再出血率10.9％。
204例行内镜下止血治疗患者首次止血成功203例(1例因幽门梗阻无法达到止血部位未成功)，永久止血187例，止血总有效率91.7％，17例(包括因幽门梗阻无法达到止血部位1例)1周内再次出血，再出血率8.3％，17例再出血患者中11例为局部注射治疗患者，6例为喷洒治疗患者；Forrest分级：Ia级4例，Ia级2例，Ib级10例，Ib级1例；病因：十二指肠溃疡止血失败6例原因为活动性大出血4例、幽门梗阻无法到达止血部位1例、多发性溃疡并出血1例；胃溃疡止血失败5例原因为胃小弯高位溃疡2例、溃疡大于2cm 1例、溃疡底部血管裸露1例、伴低血容量休克1例；复合溃疡失败2例原因为伴低血容量休克1例、活动大出血1例；胃癌4例原因为活动性出血1例、溃疡面大于2cm 2例、伴低血容量性休克1例。17例治疗失败者均在再出血时行外科急诊手术。
204例患者中除12例注射治疗后轻微腹痛、20例心率稍快，经对症处理，症状缓解，其余均无穿孑L等严重并发症发生，无死亡。76例胃癌中4例行急诊外科手术，64例行择期外科手术，8例采取其它治疗措施。
3 讨论
上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的出血。急诊内镜检查能迅速准确的观察到上消化道病变及出血部位。对内镜检查可见喷血、渗血及血管显露、新鲜血痂附着者应首选内镜介入治疗。
张少虹报道在24h内行内镜检查的确诊率为92％～100％，24～48h内确诊率为87％，两者存在明显差异，再有多数急性胃粘膜的损害在24～48h内即可修复正常。本组421例患者，24h内行内镜检查的确诊率为97.6％，内镜诊断302例，内镜加病理诊断109例，另有10例内镜下未见出血灶，可能为急性胃粘膜病变或高位小肠出血或胰胆管出血所致，与文献报道基本一致。411例明确诊断的患者中，消化性溃疡出血是最常见的病因，占64％，其次为胃癌占18.5％，比文献报道稍高，且男性多于女性，可能与桂北地区HP感染率高、酗酒、嗜酒及使用非甾体类药、年龄较大等因素有关。
本组204例内镜下止血治疗的方法为止血夹止血(钛夹)、局部注射和局部喷洒止血药物，内镜下止血成功187例，止血总有效率91.7％，止血失败的17例转外科急诊手术，再出血率为8.3％，与文献报道基本一致。内镜下局部喷洒凝血酶直接作用凝血过程的第3阶段，可直接促使血液中纤维蛋白原迅速转变为不溶性纤维蛋白，加速凝血。凝血酶疗效确切，对创面出血1～2min能达到止血作用，且无明显不良反应；注射治疗通过局部压迫、血管收缩，促进血小板聚集，达到止血；止血夹利用夹子闭合后产生的机械力将出血血管及周围组织一并夹紧，阻断血流而达到止血目的。本组资料显示局部喷洒操作简单方便、疗效稍低，止血夹止血效果明显优于局部注射及局部喷洒，是一种有前景的止血方法，但价格昂贵，对术者技术要求较高。笔者认为，在行内镜下止血治疗时，不但要根据病变的部位、病灶的形状、大小、出血的等级以及现有的设备和技术等来选择不同的止血方法，还要考虑止血的疗效、再出血率和安全性、费用等重要因素。对于Ia级出血，应首选止血夹止血或手术治疗；Ia级见血管残端者首选止血夹止血，血管显露者可选止血夹止血或局部注射止血；Ib级中出血量较大的涌血和渗血可选择局部注射，弥漫性少量轻微渗血的出血灶，可将凝血酶用喷管直接喷洒到病灶处止血，血痂附着者先冲净血痂，视病灶酌情处理。
本组内镜下止血失败17例，占8.3％，失败原因为镜下活动性大出血、胃小弯高位溃疡、巨大溃疡、低血容量性休克、喷射性出血灶，故对此类患者进行内镜下治疗应慎重，须加强监护或采用其他治疗措施。
总之，对ANVUGIB患者行内镜下诊治操作简单、方便，安全可靠、疗效确切，但内镜下止血治疗仍需慎重选择止血方法。
[责任编辑 高莉丽 王慧瑾]
