【www.zhangdahai.com--感恩演讲稿】
【摘要】 目的 探讨关节镜下利用挤压螺钉固定四股�绳肌腱重建膝关节后交叉韧带的临床疗效。方法 对本院12例经临床及膝关节镜检查诊断的膝关节后交叉韧带损伤患者，膝关节镜下用挤压螺钉固定四股�绳肌腱重建后交叉韧带，术后随访12~25个月，平均18个月，观察膝关节手术前后Lysholm评分，结果采用配对t检验。 结果 后抽屉试验术前阳性1例，术后阳性1例，术后Lysholm评分术前较术后有显著性提高(t=19．061,P=0．00)。结论 关节镜下四股�绳肌腱重建后交叉韧带，两断无骨块，通过隧道较B-PT-B道畅，挤压螺钉在隧道内口消失，避免受韧带撞击逐渐扩大引起重建韧带松驰，关节不稳，胫骨及胫骨隧道外口固定，使重建的后交叉韧带有足够强度。该手术具有创伤小、材料选择理想，固定妥当，能早期锻炼，功能恢复快的优点。�
【关键词】关节镜；后交叉韧带；四股�绳肌腱；挤压螺钉
后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)是膝关节稳定的重要因素[1]，一旦断裂将导致膝关节不稳，从而影响膝关节的功能并继发其他结构损伤及关节严重退变[2-3]。现代医学越来越倾向于对后交叉韧带进行外科重建。随着关节镜手术操作技术的提高及内固定材料的不断改进，PCL重建技术也趋于成熟。本院自2006年1月开始采用关节镜下挤压螺钉固定四股�绳肌腱重建PCL 12例，取得满意疗效。现报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 本组男8例，女4例，年龄18~62岁，平均37．8岁。受伤时间最短4 h，最长6年，受伤因素:车祸伤5例(合并有其他部分骨折)，摔伤5例，砸伤1例，扭伤1例。合并伤:前交叉韧带断裂1例，内侧副韧带断裂2例，半月板损伤6例，骨折3例，关节脱位2例。�
1．2 手术方法 1例合并髋关节脱位及髋臼骨折，先行脱位复位髋臼骨折切开复位内固定。1例合并股骨干骨折，先行切开复位内固定。2例先行关节镜检查确诊处理合并伤，间隔4 d及6年后再行PCL重建。手术采用硬膜外麻醉。仰卧位，患肢屈曲90°下置于手术台旁，患肢大腿根部放置充气式止血带，充气压力0．08 KPa，1．5 h放气15 min再行第2次充气止血。应用美国Stryker关节镜系统，关节镜下检查后，半月板损伤，侧副韧带断裂，炎性滑膜等按常规方法对症处理，确定后交叉韧带损伤程度，处理残端及止点。①移植物切取及处理，胫骨结节内1．5 cm，下1．5 cm处纵行直切口长约2．5 cm，斜行切开并提起缝匠肌腱膜，在其深部先找到近端横行股薄肌肌腱及斜行的半腱肌肌腱，用纱布提起，顺肌腱方向分离腱周组织，屈膝60°~90°位，髋关节外展外旋，用开口式取腱器分别切取2根腱性部分，再于鹅足止点处带1．0~1．5 cm骨膜切断肌腱，清除残余肌肉，将2条肌腱折成4股长约8~12 cm，两端再用美国强生公司Ethicon缝线缝合1．5~2．0 cm并留牵引线，直径一般为6~8 mm，预牵张15 min备用；②建立胫骨隧道:将PCL止点处软组织部剥离干净，放入胫骨后叉定位器，于胫骨后缘下1．2~1．5 cm处中线外侧钻胫骨隧道，隧道与胫骨轴线呈约45°，直径与1~5直径相同，8~9 mm。用特制锉将通道口缘锉光滑，股骨隧道内口定位于髁间凹2点中或10点钟处,距软骨缘1 cm处,隧道靠关节面的部分直径和移植物相同，近端直径以通过挤压钉直径即可，用锉处理股骨隧道内口周围组织；③肌腱植入及固定:在关节镜监视下，用导线将移植物自胫骨隧道引进，用探钩将移植物导引线顺股骨隧道内口向外牵出，然后用肌腱推进器辅助下，将移植物牵入股骨隧道，以标记线全部进入隧道口为宜。1．5 cm克氏针导针从股骨隧道近端插入，拉紧近端牵引线，用8 mm×23 mm可吸收空心挤压螺钉由股骨隧道近端外口套入，导针旋入螺钉至股骨远端口与股骨髁间凹内侧壁为至。屈膝30°拉紧胫骨端移植物牵引线，插入1．5 mm克氏针，用8 mm×23 mm可吸收空心挤压螺钉套入克氏针旋入胫骨隧道。检查移植物张力，做抽屉试验及膝关节屈伸活动，镜下检查无松驰、撞击，冲洗关节腔，缝合切口，加压包扎。�
1．3 术后处理 术后加压包扎3 d，术后2 d股四头肌等长训练，术后3 d开始CPM机功能锻炼，非功能锻炼期间石膏夹板固定胫骨髁相对向前，股骨髁相对向后位。术后3个月膝关节屈曲达90°，2个月后去除石膏，3个月后完全负重。�
1．4 随访 术后随访12~25个月，平均18个月。�
1．5 统计学方法 观察膝关节手术前后Lysholm评分，结果采用配对t检验。
2 结果�
本组12例后抽屉实验术前阳性1例，术后阳性1例，术后Lysholm评分较术前有显著性提高(t=19．061,P=0．00)。本组无一例感染，无韧带松驰及挤压钉撕脱发生。�
3 讨论�
3．1 后交叉韧带重建的必要性 后交叉韧带比前交叉韧带更粗大，其长度为32~38 mm，宽度约13 mm，直径是前交叉韧带的2倍，其位置靠近膝关节旋转轴，其强度是前交叉韧带的2倍[4]。后交叉韧带作为限制胫骨后移的主要力量，是膝关节重要的静力稳定结构，其主要作用是防止膝关节活动时胫骨后移和限制外旋。PCL一旦断裂将导致膝关节运动轨迹改变，髌股关节及膝关节内侧室压力增加，加重或引起胫骨向后半脱位，从而引发关节疼痛及功能阻碍，如不能行走、跛行、过伸、不稳定等[5]。而且后交叉韧带损伤后愈合能力极差，以造成不稳定，故应早期重建，以恢复关节稳定，避免继发性的关节损害。�
3．2 �绳肌腱重建后交叉韧带的可行性 目前后交叉韧带重建的方法很多，包括骨-髌韧带-骨(B-PT-B)重建、自体或异体肌腱移植材料，Enderbutton式骑缝钉重建等[6]。对�绳肌腱作为移植物重建交叉韧带评说不一[7]。Goradia等[7]对120例采用3股�绳肌腱重建前交叉韧带进行2~6年随访，取得了92．9%~94．18%的优良效果。随访评价了半腱肌和股薄肌重建交叉韧带的强度和对一组采用�绳肌腱和髌韧带重建交叉韧带疗效的对比，显示�绳肌腱移植重建交叉韧带有良好的刚强度效果优良。本组病例采用四股�绳肌腱作为移植物重建后交叉韧带疗效满意。证明�绳肌腱是后交叉韧带的理想替代物。�
3．3 可吸收挤压螺钉固定减少了并发症发生 对于交叉韧带重建固定物，既往多采用金属物挤压螺钉，但由于不可吸收，在骨与金属界面容易产生松动。同时固定方法也起重要作用。笔者的方法是从腰骨外髁外侧皮质向腰骨外髁内隧道拧入导针，在关节镜监视下，导针置于移植物前方，从外向股骨隧道内口方向拧入螺钉，将螺钉置于移植物前方，可使移植物与骨道后壁紧密均匀贴合，有利于愈合。胫骨端固定时拧紧牵引线，将导针放在胫骨隧道外口移植物的下方，挤压螺钉导入导针接入隧道，与外口平齐即可。�
3．4 术后早期功能锻炼重要性 本组病例两隧道内口有挤压螺钉固定，术后即可早期功能锻炼不会将重建韧带撕脱，而且早期锻炼有利于功能恢复。本组病例术后2天即开始股四头肌训练，术后3 d开始CRM机锻炼，非功能锻炼期间，用石膏夹板固定，未出现韧带松驰及挤压螺钉撕脱。由于PCL损伤后关节不稳，关节疼痛，股四头肌萎缩，造成股四头肌肌力减弱，�绳肌腱肌力相对较强，加至胫骨后移，PCL重建后，功能锻炼时重点放在股四头肌上，增强其肌力，否则由于屈肌力量较强，胫骨后移，重建的PCL因此被牵拉，在这种有张力情况下愈合不良，韧带被牵拉逐渐伸长而松驰，从而影响术后疗效。锻炼及固定交替使用，使重建的PCL在无张力情况下得到愈合，防止了重建韧带松驰或撕脱，同时早期活动又防止了粘连，促进了关节功能的早期恢复。�
参考文献
［1］ Boynton MD,TietjiensBR.Long-term follow-up of the unteratmented isolated posterior cruciate ligament dificient knee.AM J Sports Med,1996,24(2):306-310.�
［2］ Keller PM,Shelbournekd,Mccarroll JR.et al.Nonoperatively treated isolated posterior cruciate ligment injuries.Am J Sports Med,1993,21:132-136.�
［3］ Castle TH JR,Noyes FR,Grood ES.Posteriortibial subluxation of the posterior cruciate deficient Knee.Clin Orthop，1992,284:193-202.�
［4］ Hughston JC,Andreus JR,Cross MJ,et al.Classification of knee ligment instabilites.J Bone and Joint Surg,1976,58(A):159-179.�
［5］ Skyhar MJ,Worren RF,Ortiz GJ,et al.The effects of sectioning of posterior cruciate ligment and posterolateral complex on the articalar contact prossure within the knee. J Bone and Joint Sug,1993,75-A:694-699.�
