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【摘要】探讨内固定治疗跖跗关节骨折脱位早期并发症的原因及避免并发症的方法。方法:回顾性分析63例跖跗关节骨折脱位患者行切开复位内固定术导致相关并发症的临床资料。结果:本组16例(25.4%)存在术后并发症,经相关处理后都痊愈。结论:切开复位内固定治疗跖跗关节骨折脱位虽然取得了良好的临床疗效,但手术相关并发症并不少见。因此,需重视跖跗关节的解剖及生物力学特性,手术尽可能减少软组织的进一步损伤和恢复足弓的解剖形态。�
【关键词】内固定治疗;跖跗关节骨折脱位;并发症�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.083文章编号:1006-1959(2010)-08-2063-02
跖跗关节骨折脱位约占全身骨折的0.2%,大部分为直接暴力损伤,是一种严重的足部损伤。切开复位内固定手术已成为治疗的重要手段,且取得了良好的临床疗效,但术后并发症的临床报道并不多见。笔者回顾2002年1月至2008年6月间,63例跖跗关节骨折脱位患者行切开复位内固定术资料,52例(82.5%,52/63)随访6个月～2年(平均8.7个月),16例发生不同程度的并发症。本文结合跖跗关节的解剖特点和损伤机制,探讨这些早期并发症的原因及避免并发症的方法。�
1.临床资料�
1.1一般资料:本组63例,男41例,女22例,年龄24～63岁,平均37.4岁。闭合性损伤56例,开放性损伤7例(其中GustiloⅠ型6例,GustiloⅡ型1例)。其中52例为新鲜损伤,11例为外院漏诊及不恰当的非手术治疗已3～6周的陈旧性损伤。致伤原因:交通事故伤39例,重物砸伤5例,坠落伤4例,摔伤或扭伤15例。合并其他部位骨折6例,包括趾骨骨折、胫腓骨骨折、股骨干骨折、骨盆骨折等。术前拍足部正、侧位、30°斜位X线片,部分患者加行CT超薄平扫及三维重建。按Myerson分型,Ⅰ型同向型脱位(所有5个跖骨向一个方向移位)6例,Ⅱ型单纯性脱位24例(其中ⅡA型,单纯性单纯第一跖骨内侧脱位15例,ⅡB型,外侧数个跖骨向外侧脱位9例),Ⅲ型分离性脱位18例(其中ⅢA型为累及部分者6例,ⅢB型为累及全部跖骨12例)。新鲜闭合性损伤3周内手术,平均12.4(1~21)天。开放性损伤中2例急诊行清创克氏针内固定,余5例行清创关闭伤口二期行内固定;陈旧性损伤于入院后1周内手术。�
1.2手术方法:手术取足背纵行切口,单纯内侧柱和中间柱损伤的行足背第1、2跖骨基底间纵行切口约5cm,注意保护神经血管束,在长、短伸肌腱之间显露第1、2跖楔关节及内、中楔骨间隙,检查跖跗关节骨折脱位的损伤情况。若损伤累及外侧柱,需另在第4、5跖骨基底背侧做一平行切口,注意保护足背中间皮神经及足背静脉网,将第4、5趾长短伸肌腱向内外侧拉开。复位固定:先复位内侧柱及中柱,将第1跖楔关节及内侧楔骨和第2跖骨基底复位,并暂时用复位钳固定。查看外侧柱复位情况,一般第2跖骨复位后,外侧柱的跖骨比较容易复位,用克氏针或导针固定。透视足的正、侧和30°斜位X线片,复位满意后,可选用克氏针、3.0mm直径以下空心螺钉、松质骨螺钉或微型钢板固定。该组患者早期部分病例跖跗关节均行克氏针固定,后期一般内侧柱和中间柱采用螺钉固定,外侧柱行克氏针固定,对于跖骨基底部或跗骨粉碎性骨折行钢板固定或克氏针固定。�
1.3术后处理:术后石膏托外固定,抬高患足,减轻软组织的肿胀程度。伤口内置负压引流管48~72h,应用抗生素3~5d。术后8～12周可扶拐下地,但不负重,3月后开始逐渐负重并弃拐。部分患者克氏针固定于术后6周取出,钢板或螺钉内固定于术后4月取出,完全负重下逐步恢复正常行走功能。术后6周、3月、6月门诊复查。�
2.结果�
2.1术后复位结果及疗效评估。根据Myerson定义的理想的跖跗关节复位标准:第1、2跖骨基底部和内、中楔骨间隙小于2mm,跖跗骨轴线不应超过15°,跖骨在跖、背侧无移位。本组47例(74.6%)复位理想,非理想复位16例(25.4%),其中新鲜损伤及陈旧性损伤各3例。52例(82.5%,52/63)随访3个月～2年,平均8.7个月。根据Maryland足部功能评分标准,本组优29例,良13例,一般6例,差4例,优良率80.8%(42/52)。�
2.2并发症。本组16例(25.4%)存在术后并发症。6例患者(2例为开放性损伤)术后切口边缘坏死,其中5例经清创换药后伤口愈合,1例经换药2月仍未愈合,并发生内固定螺钉外露,于术后10周行内固定取出并彻底清创,伤口愈合。2例骨折愈合后下地负重,于术后6月内固定空心螺钉断裂,予以取出。3例术后3～6月出现不同程度的足弓高度改变(2例高弓足畸形,1例平足畸形)并伴有前足外展畸形。另有5例无以上并发症,取出内固定后仍存在持续疼痛,摄片发现跖跗关节创伤性骨关节炎改变,以第3跖楔关节为著,需口服非甾体消炎镇痛药缓解症状。�
3.讨论�
3.1跖跗关节骨折脱位的解剖结构和损伤特点。跖跗关节是中足和前足连接而成的多关节复合体,参与组成足的内、外侧纵弓及横弓。解剖结构上将中足分为内、中、外三柱:内侧柱包括第1跖骨和内侧楔骨,中柱包括第2、3跖骨和中、外楔骨,外侧柱包括第4、5跖骨和骰骨��[1]�。三柱系统的最高点为第2跖骨基底部,也是足横弓和足纵弓的交叉点。跖跗关节的内在稳定性主要来源于骨形态结构与多方向交叉韧带,每个跖跗关节都有纵向背侧韧带和跖侧韧带加强,第1和第2跖骨基底间无横向骨间韧带加强,而由1条坚强的斜韧带连接第2跖骨基底和第1楔骨(Lisfranc韧带)��[2]�。�
跖跗关节骨折脱位多为高能量损伤所致,因此,骨性结构及软组织损伤均较严重。常出现软组织肿胀明显、足骨筋膜室综合征等。骨性结构损伤的特点可根据损伤时的外力严重程度、方向及足的位置而表现不同的类型。目前常用的跖跗关节损伤分型为Myerson分型,该分型依据跖跗关节三柱结构的损伤程度进行分类,有利于决定治疗方案及内固定选择��[3]�。�
3.2跖跗关节骨折脱位手术方式及内固定选择。治疗跖跗关节损伤需要尽可能恢复关节复合体的解剖对应关系并获得稳定的有效固定,其目的是获得稳定的、无痛的及形态正常的足。目前手术适应症包括:第1、2跖骨基底分离大于2~5mm;X线侧位片显示跖骨和距骨纵轴的夹角大于10°~15°。术前可通拍正位、侧位及30°斜位X线片,必要行CT检查明确骨折脱位的方向及骨块的位置。手术多采用纵行切口,单纯内侧柱或内、中柱损伤可行第1、2跖骨间纵行切口,三柱均存在损伤时,需在第4、5跖骨间行平行纵切口。常用的内固定有克氏针、皮质骨螺钉或空心螺钉等。1～3跖跗关节可用螺钉固定,4、5跖跗关节因活动度较大,螺钉可能断裂,采用克氏针固定。对存在跖骨基底部或楔骨、骰骨粉碎性骨折,需行钢板固定或早期行跖跗关节融合术。�
3.3跖跗关节骨折脱位术后并发症分析及预防措施。本组16例(25.4%)术后的主要并发症包括:伤口不愈合、内固定断裂、足弓畸形及持续疼痛等。6例患者术后切口间切口边缘坏死,2例为开放性损伤,其中交通事故伤4例,重物砸伤2例,均伴软组织损伤,手术切口将加重软组织的损伤,因此,术后易出现伤口感染及皮肤坏死等并发症。强调手术应尽早在软组织渗出反应期前(24小时内)进行,否则需待软组织肿胀明显消退并出现皮肤皱褶后方可进行,术后严重肿胀者伤口延期缝合。另外,由于组织水肿及皮下显著出血,术中易损伤腓深神经的感觉支(内侧切口)和腓浅神经的感觉支(外侧切口),导致术后足背麻木或疼痛等,术中应仔细操作,减少神经损伤。�
因跖跗关节骨折脱位后,关节软骨损伤明显,且螺钉贯穿关节面固定加重了软骨的损伤,易发生骨关节炎。对于这类关节面损伤严重,软组织条件许可的患者,可行钢板跨关节固定。后期创伤性骨关节需行跖跗关节融合术,但需重建足弓,恢复维持足部内、外侧纵弓及横弓解剖形态,避免因足底的生物力学受力点的缺失和变化,使足底受力不均而引起疼痛跛行。�
总之,切开复位内固定治疗跖跗关节骨折脱位虽然取得了良好的临床疗效,但手术相关并发症并不少见。因此,需重视跖跗关节的解剖及生物力学特性,手术尽可能减少软组织的进一步损伤和恢复足弓的解剖形态。
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