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[摘要] 目的 新生儿窒息后心肌损伤发生率较高,对比不同程度窒息血清心肌酶早期变化,以期探讨心肌酶水平与新生儿窒息程度的关系,为心肌损害的诊断和治疗提供依据。方法 对58例窒息新生儿的心肌酶谱进行对比研究。结果 新生儿窒息后心肌酶及其同工酶均增高,并随窒息程度的加重有逐渐增高的趋势。结论 窒息可导致新生儿心肌损害,窒息缺氧程度越严重,心肌损害越大,心肌酶水平越高。心肌酶谱为窒息新生儿早期心肌损害的诊断和干预治疗提供依据。
[关键词] 心肌酶谱;新生儿窒息;心肌损害
[中图分类号] R722.12[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-41-02
Relationship Between Myocardial Enzyme Level and Asphyxia of Neonates
HE YingQING HongjuSHU Yan
Wusheng County People"s Hospital,Sichuan 638400,China
[Abstract] Objective To investigate the relationship between myocardial enzyme level and asphyxia of neonates to provide a basis for diagnosis and treatment of myocardial injury. Methods Myocardial enzymogram was studied in 58 cases of neonate asphyxia. Results After neonate asphyxia,myocardial enzyme and its isoenzymes were increased,and they increased with the degree of asphyxia increasing. Conclusion Asphyxia can lead to myocardial damage,and the more serious the degree of asphyxia,the greater the myocardial damage,and the higher enzyme level. Enzymogram provides a basis for diagnosis and treatment of early myocardial injury in asphyxia of neonates.
[Key Words] Enzymogram;Neonatal asphyxia;Myocardial injury
新生儿窒息所导致的缺氧缺血性心肌损伤是围生期新生儿主要死亡原因之一,及时发现心肌损伤并给予早期干预治疗是降低新生儿死亡率的重要措施之一。尽管近年有心肌肌钙蛋白等新的心肌损伤标志物的出现,心肌酶谱检查由于其价值低廉、技术成熟,仍为目前临床普遍应用的心肌损伤标志物;关于心肌酶谱检查对新生儿心肌损伤的诊断价值目前尚有争议。我们采用病历对比研究方法,尽可能准确地评价我院心肌酶检查对新生儿心肌损伤的诊断价值。
1资料和方法
1.1一般资料
2006年9月～2007年9月于本院妇产科转入我科的窒息新生儿58例。其中重度窒息20例(男12例,女8例),羊水Ⅲ度污染14例,羊水Ⅱ度污染6例;轻度窒息38例(男22例,女16例),羊水Ⅲ污染14例,Ⅱ度污染12例,羊水清12例。胎龄36～41周,出生体重2700～4500g,诊断及分度均符合新生儿窒息诊断及分度标准。对照组选择同期出生以单纯新生儿黄疸由产房转入我科,治疗5d左右黄疸消退,出院诊断为生理性黄疸的新生儿27例(男16例,女11例),羊水清,Apgar评分1min8~10分,5min 10分。胎龄37～41周,体重2500～4600g,两组日龄均在24h以内。
1.2方法
所有患儿均在入院后24h内抽取股静脉血查血AST、LDH、HBDH、CK、CK-MB。检测方法由我院检验科同一台全自动生化分析仪检测,统计学处理采用t检验和卡方检验。
2结果
2.1心肌酶谱测定结果
见表1,本组资料显示窒息组较对照组心肌酶谱明显增高,且窒息组患儿的AST 、LDH、HBDH、CK 、CK-MB与对照组患儿比较有统计学差异(P0.05)
3分析
新生儿窒息时,由于缺氧和酸中毒会引起全身多脏器功能衰竭,目前临床工作者更多地注意到窒息对脑组织的损伤,治疗也多着眼于减少神经系统后遗症,而忽略了窒息对心肌的损伤而导致心力衰竭、心律失常等严重后遗症。据文献报道窒息后心衰发生率达22.5%。新生儿窒息时体内氧自由基及脂质过氧化物酶增高,可直接损伤细胞生物膜导致细胞结构破坏,细胞通透性改变使乳酸脱氢(LDH)、肌酶激酶同工酶(CK-MB)、心钠素(ANP)等释放增多或酶从受累细胞逸出,导致血清酶活的作用性增高。实验通过对新生儿心肌酶谱CK、CK-MB、LDH、HBDH测定,结果表明轻度窒息、重度窒息组心肌酶及同工酶水平高于对照组,且重度窒息组较轻度窒息者,心肌酶及同工酶水平又有升高,有显著统计学差异。新生儿窒息心肌酶谱的变化与窒息程度呈正相关。此结果与多数学者的研究结果一致。说明随着窒息程度的加重,患儿心肌损伤程度逐渐加重,心肌酶水平升高。认为血心肌酶及同工酶活性检测在新生儿窒息中有重要的实用价值,尤其CK-MB对判定心肌损害具有特异性,有助于早期诊断。
4讨论
4.1新生儿窒息机理
新生儿窒息因缺氧和酸中毒可导致多脏器损害,其中大脑和心脏是对缺氧最敏感的脏器。窒息的本质是缺氧,短时间缺氧时心肌血流供应靠体内血流重新分布,冠状动脉扩张,使心肌受到保护,长时间缺氧时,虽然冠状动脉扩张,心肌血灌注量和氧释放仍不能满足耗氧需要,心肌呈相对缺血状态,因而产生一系列氧自由基反应,使心肌受损[1]。正常情况下心肌的糖代谢是以有氧代谢为主,故心肌细胞对缺氧非常敏感。由于心肌缺氧,无氧酵解过程中酸性物质堆积,细胞内酸中毒,心肌细胞能量代谢障碍,ATP减少导致心肌损害[2]。同时新生儿窒息后体内氧自由基及脂质过氧化物酶增高,还可直接损伤生物膜,使细胞膜结构破坏,细胞通透性增高,使心肌酶及其同工酶释放增多,所以心肌酶的升高可反映早期心肌缺氧损伤。一般心肌受损后6h内急剧上升,持续24h以上[3,4]。
4.2心肌酶谱与新生儿窒息的相关性
心肌酶可反映心肌细胞的完整性,若心肌受损,这些酶可进入循环血液,血清中有10多种酶的活性可增高,临床主要应用AST(天门冬氨酸氨基转移酶)、LDH(乳酸脱氢酶)、α- HBDH(α-羟丁酸脱氢酶)、CK(肌酸激酶)、CK-MB(肌酸激酶同工酶)作为诊断心肌损伤的主要依据之一,心肌酶谱系列也是由这五种酶组成。20世纪70年代,CK-MB被认为是诊断心肌损伤的“金标准”,许绍辉等曾总结临床应用经验,评价CK-MB对心肌损伤诊断的阳性率达97%,特异性为100%。1999年全国小儿心血管会议把,CK-MB确定为病毒性心肌炎的主要诊断指标之一,并编入儿科教材。目前,国内外已有学者对心肌酶谱在新生儿心肌损伤中的作用作了研究,显示CK和CK-MB早期敏感地反映新生儿心肌细胞受损的情况,CK-MB活性越高,提示心肌损伤程度越重,新生儿窒息心肌酶谱的变化与窒息程度呈正相关。与本实验结果一致。若科学合理地控制实验条件,建立与不同年龄段相符的正常参考值,CK-MB可作为新生儿心肌损伤的特异性诊断指标,由于其检查方法技术成熟,价格低廉,有推广到基层医院的实用价值。
4.3新生儿窒息时缺氧对机体的损害
缺氧对机体的损害是全身性和多脏器性的,心脏是受损的重要脏器之一,窒息时的心肌损害发生率尸检中证实为37.8%。正常情况下心肌的糖代谢是以有氧代谢为主,这表明心肌细胞对缺氧非常敏感。新生儿窒息时心肌细胞的生物膜首先受损,心肌酶逸出,导致血清中心肌酶的活性升高。窒息组无论是重度还是轻度,可引起心脏的传导阻滞,如P-R延长,T波变平或倒置,重症者可出现心律不齐和心力衰竭。新生儿窒息后引起的低氧血症对心脏功能的影响临床上也得以证实,见表1,与窒息程度呈正相关,说明围产期窒息缺氧使心肌细胞损害严重,心肌酶是较敏感的指标。故对有窒息史的新生儿检测心肌酶,有助于早期预测心功能,及时纠正心衰,减轻心肌负荷,营养心肌,改善心功能。心肌酶谱及心电图的检查是心肌缺血缺氧的敏感指标,但近年来发现心肌肌钙蛋白(cTnI)对心肌细胞的缺血坏死更具有敏感性和特异性[5],且cTnI的升高可以持续1～2周,但因它操作复杂、费时,要求技术人员和设备条件高,而这些非一般医院所具备,加之它不能24h随时做,其推广受到限制。故目前心肌酶谱的测定对诊断心肌损害是有价值的。
新生儿窒息时,由于心肌缺氧,无氧酵解过程中酸性代谢产物堆积,细胞内酸中毒,心脏心肌能量代谢障碍,导致心肌损害。心肌酶谱是心肌缺氧的敏感指标,尤其是CK-MB是心肌特异性同工酶,在心肌中含量最高,对判断心肌损害具有高度特异性。本文心肌酶谱测定显示窒息组的心肌酶谱高于对照组,且重度窒息组又高于轻度窒息组,表明窒息可导致新生儿心肌受损,窒息缺氧程度越严重,心肌损害越大,可见心肌酶谱测定可作为新生儿窒息后心肌损害的早期、灵敏、特异的诊断指标[2,3]。
综上所述,窒息新生儿因窒息缺氧,使各脏器功能受损,血清中心肌酶谱指标测定值均有显著改变,这些指标能够反映新生儿窒息后各脏器功能受损程度,尤其是心脏的损伤,为临床早期诊断治疗及预后提供帮助[4,5]。本组研究显示,窒息组新生儿心肌酶谱测定值较对照组明显增高,与近期研究表明的围产期窒息后心肌损伤的发生率颇高相符,说明随窒息缺氧程度的加重,心肌受损的程度也在增加,而心肌酶活性检测作为判断新生儿窒息缺氧严重程度,有无合并症的客观指标,在早期预测病情严重程度及预后的工作中有重要的实用价值。由于新生儿时期心肌细胞修复和再生能力均较强,故早期为一过性的心肌缺氧缺血,尚属可逆,如果给予及时积极的治疗,受损的心肌可恢复正常或得到完全代偿,如本组患儿治疗前后心肌酶谱比较,心肌酶谱的活性均有明显下降,差异非常显著。文献认为,丹参、Vitc注射液中有效成分能直接消除体内的大量自由基,并增加血流量,改善心肌功能,而ATP能改善能量代谢障碍,促进缺氧的心肌修复,而发展至心肌坏死则预后不良,病死率高。因此对围产期窒息患儿,特别是重度窒息患儿应密切注意,测定心肌酶活性,并作心电图检查,早期发现心肌损害,避免漏诊,积极治疗,可提高围产期新生儿的存活质量。
[参考文献]
[1] 罗小平,刘皖君. 新生儿窒息血清CK-MB活性测定级临床意义[J].实用儿科杂志,1991,6(3):129.
[2] 韩玉昆. 新生儿窒息后心肌损害[J]. 临床儿科杂志, 1990, 8(7):388.
[3] 俞永宝. CK-MB测定对新生儿窒息心肌损害的诊断价值:附64例报告[J]. 临床儿科杂志,1997,15(1):14-15.
[4] 绍辉,王爱华,扬宗岳,等. CK-MB试剂盒研制和临床应用8年评价[J]. 上海医学检验杂志,1991,6(4):206-207.
[5] 王虹,朴英爱. 心肌肌钙蛋白I测定在心血管疾病中的应用[J]. 小儿急救医学,1999,6(2):80.
(收稿日期:2009-06-11)
