【www.zhangdahai.com--护士节演讲稿】
【摘要】目的：探讨护理干预在脑外伤吞咽功能障碍患者中的护理效果，总结护理经验。方法：将60例脑外伤吞咽功能障碍患者随机分成观察组和对照组各30例，观察组采用护理干预，对照组采用传统的护理方法，比较二者的吞咽功能和患者满意度。结果：观察组患者吞咽功能评分和患者满意度均好于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。结论：护理干预可以有效促进脑损伤后吞咽功能障碍的恢复，提高患者满意度，值得临床推广应用。
【关键词】护理干预；脑损伤；吞咽障碍
Study on application of nursing intervention for patients with swallowing dysfunction after brain injury
LI Ying (Department of Surgery, The Center for Women and Children Hospital of ChengduCheng du,China 610015)
【Abstract】Objective：To explore effect of nursing intervention for patients with swallowing dysfunction after brain injury，and to sum up the nursing experience. Methods：60 cases patients were divided into the intervention group (30 cases) and control group (30 cases).The control group was applied for the traditional nursing method，the intervention group took the nursing intervention，and then compared the swallowing and satisfaction to nurses of them. Results：Comparing the nursing results of two groups，the nursing effect of intervention group was significantly higher than control group(P＜0.01)，such as the swallowing function score and satisfaction to nurses of them. Conclusion：Nursing intervention can be more effectively alleviate swallowing dysfunction after brain injury，improve their satisfaction to nurses，and hence is worthy of being recommended in clinical practice.
【Key words】nursing intervention；brain injury；swallowing dysfunction
脑外伤是由暴力作用于头部所造成的一种严重创伤，而吞咽功能障碍是其常见并发症之一，影响了临床治疗和康复。2007年12月～2010年12月期间，我们对脑外伤吞咽功能障碍患者实施护理干预，取得了满意的护理效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料60例患者均来自我院，符合吞咽功能障碍的诊断标准[1]，其中男41例，女19例，年龄20～64岁，病程10～41d。临床表现：不同程度的唇闭合无力、舌运动减弱、饮水呛咳、食物梗阻和返流、环咽肌功能不全和吞咽反射延迟等。受伤原因：交通伤25例、坠落伤17例、跌倒伤12例和棍棒伤6例。患者均意识清楚，生命体征稳定，简易智力测试量表(MMSE)评分均在24分以上，能配合检查和治疗，无心肺肾等严重并发症等。60例患者随机分为观察组和对照组各30例，两组患者在性别、年龄、病程、临床表现和受伤原因等方面比较，差异无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。
表1两组患者一般资料比较
注：两组各项指标比较，P＞0.05。
1.2方法两组患者在进行基础治疗的同时，对照组给予常规护理，观察组给予护理干预。治疗前和治疗一个月后，对患者进行洼田饮水试验，评价临床治疗效果。治疗前和治疗一个月后，采用电视透视检查对患者进行吞咽功能评分。出院时调查患者对护理服务质量满意度。
1.3评价标准临床疗效评价采用洼田饮水试验[2]：1级：5s内患者将30ml温开水1次顺利饮完，无呛咳；2级：5s内患者将30ml温开水1次饮完，有呛咳或大于5s将水分2次饮完，无呛咳；3级：患者大于5s将30ml温开水1次饮完，有呛咳；4级：患者大于5s将30ml温开水分2次以上饮完，有呛咳；5级：患者屡屡呛咳，10s内将30ml温开水咽下困难。痊愈为患者饮水正常；显效为吞咽障碍提高2级，但未愈；有效为吞咽障碍提高1级，但未愈；无效为吞咽障碍无变化。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100.00%。吞咽功能评分采用吞咽X线荧光透视检查（videofloroscopic swallowing study，VFSS），患者取正立位和侧位相，在透视下吞咽液体、浓汤、糊状等不同黏稠度的由钡剂或碘水包裹的食团和不同容积的食团，对吞咽的不同阶段进行评估。口腔期：不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇边流出或者仅重力作用送入咽喉计0分；不能形成食块流入咽喉，只能把食物松散状流入咽喉计1分；不能一次把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后有部分食物残留在口腔内计2分；一次吞咽就可完成把食物送入咽喉计3分。咽喉期：不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软鳄弓闭合，吞咽反射不充分计0分；在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食计1分；少量贮留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉下计2分；一次吞咽就可完成把食物送入食管计3分。误咽程度：大部分误咽，但无呛咳计0分；大部分误咽，但有呛咳计1分；少部分误咽，无呛咳计2分；少量误咽，有呛咳计3分；无误咽计4分。得分越高，患者吞咽功能越好[3]。患者对护理服务质量满意度，分为满意，基本满意和不满意，出院时对患者进行调查。
1.4统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05时有统计学意义。
2护理干预
2.1心理干预患者心理防御机制作用，直接影响护理干预的效果，如患者处于兴奋状态和良好情绪时，可以解除神经抑制，神经肌肉调节能达到最佳状态。脑外伤患者，常伴有不同程度的心理障碍，如紧张、焦虑、抑郁和悲观等。护士要主动与患者沟通，了解患者的思想动态，从而采取有效的干预措施，调节患者的心理状态。如患者进食时，护理人员要运用巧妙的语言，对患者进行积极的暗示，消除或减轻心理障碍，增强其安全感，树立康复的信心。
2.2康复护理干预
2.2.1间接干预①寒冷刺激法与空吞咽。以前腭弓为中心，包括后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部，用冰棉棒接触上述部位，并嘱患者做空吞咽动作。值得注意的是，在训练过程中，患者如果出现呕吐，要暂停进行，防止误吸；棉棒要用清水或生理盐水冰冻而成，保存时要避免污染[4]。②吞咽部肌群功能训练。吸吮训练：用婴儿奶嘴放于患者口中，模仿吸吮动作，体会吸吮的感觉，同时张开口轻吸一口气后，做鼓腮、吹气动作，以使颊肌收缩有力，每天2次，每次20min；舌肌训练：指导患者将舌向前伸做作左右摆动，再用舌尖按顺时针和逆时针方向旋转舔上下唇，如患者舌不能运动，可用压舌板或汤匙进行舌部按摩，每日3次[5]。
2.2.2直接干预主要是根据患者吞咽障碍的程度，选择合适的体位、食物和进食方法对患者进行干预。①体位。如果患者能坐起，取躯干垂直头稍向前倾20°位，卧床者取躯干30°仰卧位，头部前屈。②食物。训练所用食物最好选半流质或糊状食物，其特征是密度均匀，宜软而不易松散，通过咽部及食道时易变形，利于食物消化；进食顺序应按照糜烂→糊状→固体→液体[6]。要注意，不易选用易粘在黏膜上或太滑溜的食物，可能导致患者发生窒息，同时，还要兼顾食物的色、香、味、热量和温度等。③进食方法。入口量应以3～4ml开始，然后根据患者的情况，逐渐增加至10～20ml。选择薄而小的勺子，将食物送至咽部或舌根部，然后嘱患者吞咽进食。值得注意的是，当患者一口吞咽完成后，再进行下一口，防止量过多引起误吸；同时，患者吞咽完成时相基本正常时，才可指导患者家属进行。
3结果
3.1两组患者护理干预一个月后临床治疗效果比较，见表2。
表2患者护理干预一个月后临床治疗效果比较例(%)
3.2两组患者护理干预一个月后吞咽功能评分比较，见表3。
表3患者护理干预一个月后吞咽功能评分比较分
3.3两组患者出院时对护理服务质量满意度比较，见表4。
表4患者出院时对护理服务质量满意度比较
4讨论
吞咽功能障碍是指与吞咽有关的神经或器官损伤，是吞咽一个或多个阶段出现食物、口水呛入呼吸道等，从而出现的一组临床综合征[7]。吞咽功能障碍是脑外伤常见并发症之一，可引起吸入性肺炎、营养不良和脱水等，导致患者预后不良，甚至危及生命[8]。主要原因可能是患者颅脑外伤后，导致的假性延髓性麻痹，如果早期进行护理干预，大多数患者可以治愈或改善临床症状。文献报道，吞咽功能障碍的患者，常有咽、喉、腭舌肌废用性萎缩，不利于吞咽功能重建[9]。我们针对这一病理特点，对患者进行系统的护理干预，取得了满意的护理效果，如观察组患者临床治疗有效率高达90.00%，明显高于对照组；干预一个月后，观察组患者吞咽功能评分明显高于对照组，并且提高了患者的满意度。正常吞咽过程分为3期，先为口腔期，其次是咽喉期，最后是食管期，脑外伤患者吞咽功能障碍主要出现在第2期，表现为舌肌和咽喉肌随意性运动开始时间延迟、协调性降低，食物团在口腔内控制和吞咽反射诱发困难。我们通过一系列的护理干预，从而增加了患者舌肌和咽喉肌运动的协调性和活动能力，并能反射性刺激中枢神经系统，促进吞咽反射的建立，从而可以补充足够的营养、水分，减少合并症的发生，提高生活生存质量。
综上所述，护理干预可以帮助脑外伤吞咽功能障碍患者建立良好的吞咽反射，改善吞咽功能，提高临床治疗效果和患者对护理服务质量的满意度，促进患者康复，值得临床推广应用。
参考文献
[1]O’Neill PA. Swallowing and prevention of complications [J].Br Med Bull, 2000, 56: 457-465.
[2]大西幸子,孙启良,赵峻译.摄食-吞咽障碍康复实用技术[M].北京:中国医药科技出版社,2000:42-60.
[3]Ramsey DJ, Smithard DG, Kalra L. Early assessment of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J]. Stroke, 2003, 34:1252-1257.
[4]姜稳妮,杜红霞,柴雪艳.咽部冷刺激法治疗脑卒中吞咽障碍的体会[J].中国实用神经疾病杂志, 2007,10(7):85．
[5]马泽萍.早期康复护理急性脑卒中吞咽障碍患者的效果观察[J].右江民族医学院学报,2010,32(4):654-655.
[6]施玉莲,朱克云,张晓兰.早期护理干预对脑卒中患者吞咽障碍康复的影响[J].淮海医药2010,28(5):452-453.
[7]王拥军,卢德宏.崔丽英,等.现代神经病学进展[M].北京:科学技术文献出版社,2004:205-290.
[8]周梅.护理干预预防脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎效果观察[J].护理学杂志,2006,21(1):36-36.
[9]郭根平,李建华,张谦.早期运动再学习方案对脑卒中吞咽功能恢复的影响[J].中国康复医学杂志,2005,20(8): 598
