【www.zhangdahai.com--护士节演讲稿】
【摘要】 目的 探讨高龄股骨粗隆间骨折的手术方法及疗效。方法 对2003年1月至2007年1月收治的高龄(75岁以上)股骨粗隆间骨折44例患者进行手术治疗。其中男15例，女29例，年龄75~93岁，平均年龄82岁。44例均采用Gamma钉内固定治疗。结果 44例病例经围术期准备后均顺利进行了手术，术后死亡1例，余43例均得到随访。随访时间5~18个月，平均11个月。骨折全部愈合，愈合时间3~6个月。无明显髋内翻及下肢短缩畸形，无感染，无Gamma钉断裂、退钉。患肢关节功能优良率为93%。结论 高龄股骨粗隆间骨折患者常合并多种内科疾病，身体状况差，对手术耐受性也较差。Gamma钉具有手术操作简单、时间短、固定牢靠、损伤小、出血少、骨折愈合率高等优点，适合高龄股骨粗隆间骨折患者的手术要求，是一种值得临床推广的手术方法。�
【关键词】股骨粗隆间骨折；高龄患者；内固定术
随着人口老龄化时代的到来以及老年骨质疏松疾病的日益严重，老年股骨粗隆间骨折发生率呈逐年上升趋势，而且发病年龄也在升高。老年人多患有一种或者多种内科疾病，保守治疗死亡率较高，现多主张早期手术治疗[1]。2003年1月至2007年1月笔者对44例75岁以上高龄股骨粗隆间骨折患者进行手术治疗，均采用Gamma钉内固定术。经过5~18个月随访，疗效肯定，为高龄股骨粗隆间骨折患者提供了一个良好的治疗方法。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组患者44例，男15例，女29例;左侧28例，右侧16例;年龄75~93岁，90岁以上4例，平均82岁;骨折按Evans分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型19例，Ⅲ型14例，Ⅳ型5例。44例中有38例合并内科疾病，占总病例数的86．3%。其中合并高血压冠心病20例，糖尿病15例，老年慢性支气管炎合并肺气肿3例，老年神经精神疾病6例，术前血红蛋白[2]，优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能行走。本组优29例，良11例，可3例，无差的病例，优良率为93%。
3 讨论
3．1 高龄患者股骨粗隆间骨折手术治疗的必要性 股骨粗隆间骨折是老年人常见病，过去因患者年龄偏大，又合并有多种内科疾病(如高血压、心脏病、糖尿病等)常采用非手术疗法。最常用的是牵引治疗，通常需要卧床60~100 d，平均80 d。骨折虽最终可获得愈合，但由于长时间卧床往往给患者带来更严重的并发症，如褥疮、肺炎、泌尿系感染、髋内翻等，死亡率明显增高，因此目前逐渐被否认。近年来人们对高龄股骨粗隆间骨折趋向于早期手术治疗，从而减少了卧床时间，并能早期下床活动，减少并发症，防止髋内翻畸形，降低了死亡率。随着医疗技术的不断发展，使内固定更加牢固，同时合并症治疗手段不断有效，促使老年患者手术可行性大大增加。
3．2 手术时机及术中注意点 有关手术时机笔者认为对没有合并内科疾病的老年患者，在第一时间完成术前准备，尽早手术。防止因骨折后卧床时间过长可能出现的肺部感染、尿路感染、褥疮、深静脉栓塞等并发症，导致出现全身情况短期内恶化，增加手术风险，甚至失去手术治疗的机会。对于合并内科疾病的老年患者，也应尽早进行全面检查，并请相关科室会诊，制订治疗方案，短期内控制内科疾病，达到手术要求。术中注意规范操作，因为老年人骨质疏松，在进行复位时应防止暴力，以免造成其他部位的骨折，使用内固定时操作要规范，防止内固定断裂和松动。同时高龄患者手术耐受性差，手术时间不宜过长，笔者一般将手术时间控制在1 h内，术中、术后无严重并发症发生。
3．3 内固定物的选择 股骨粗隆间骨折的内固定主要分两种类型：①侧钢板类内固定。最早使用的是加压滑动鹅头钉(Richard钉)，自20世纪70年代即开始应用于临床，经国际内固定学会(AO学会)改进后称为动力髋螺钉(DHS)。该固定至今仍为国内外治疗转子间骨折的重要方式之一，缺点是滑动固定系统存在相对不稳定，抗旋转能力弱，因钢板位于负重力线外侧，固定力臂较大，不适用于逆转子骨折。另外，手术切口大、时间长、创伤大、失血多，应用于年老体弱患者时需要考虑手术耐受性问题;②股骨近端髓内钉固定。近年来逐步成为粗隆间骨折内固定的主流形式，最常用的是Gamma钉。Gamma钉是由滑动髋螺钉结合髓内钉组成，理论上分担股骨内侧皮质的负荷较外侧多，在固定不稳定粗隆部骨折不易造成骨折塌陷和肢体短缩，固定稳定性好，且手术操作方便，使Gamma钉适应证更广，还可用于股骨上段骨折。通过本组病例应用，笔者体会:Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折，手术切口小、时间短、出血少、手术操作简单、固定可靠，而且术中、术后并发症也较少。由于不切开暴露骨折端，不破坏骨折端血运，从而不会影响骨折端愈合。对老年人是较为理想的内固定物。
3．4 Gamma钉的生物力学特点 Gamma钉的髓内钉位于髓腔内，将钉棒结构的承力点位于股骨干中位轴上，髓内主钉与加压钉之间的力臂短，所产生的力矩小，符合该部位的生物力学特性[3]。Gamma钉能使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结为一体，可很好地防止髋内翻的发生[4]。远端锁钉可防止钉棒旋转、下沉和摆动，可以起到牢固的内固定作用。因此术后可尽早鼓励患者坐起，做肌肉的等长、等张收缩，髋、膝关节的主动运动，从而减少卧床并发症，促进内科病的恢复，降低死亡率的发生。总之，通过对本组高龄股骨粗隆间骨折的手术治疗，笔者体会年龄不再是手术禁忌证。但由于高龄患者特点，术式务必做到创伤小、固定牢、手术时间短、术后并发症少、能早期下床活动这个原则。Gamma钉具有手术操作简单、时间短、固定牢靠、损伤小、出血少、骨折愈合率高等优点，适合于高龄股骨粗隆间骨折患者的手术要求，是一种值得临床推广的手术方法。�
参考文献
［1］ Jain R，Basinski A，Kreder HJ.Nonoperative treatment of hip fractures.Int Orthop，2003，27(1):11-17.
［2］ 董纪元，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志，2000，20(8):477.
［3］ 员晋，李开南，杨懋华，等.Gamma钉治疗老年股骨粗隆部骨折.四川医学，2002，23(2):151-152.
［4］ 龚遂良，张中伟.Gamma钉治疗老年粗隆部骨折.骨与关节损伤杂志，2000，15（1）:69-70.
