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【摘要】 目的 研究椎弓根螺钉固定的临床治疗方法和治疗效果。方法 总结手术有两个关键点:一是采用AO解剖定位方法行椎弓根定位并正确的拧入螺丝钉，确保位于椎弓根内并达到合适的长度。二是矫正脊柱畸形并行椎体的骨折整复，对于椎体骨折凸入椎管内的可以采用后方复位的方法，以解除脊髓压迫。并于固定同时植骨融合，手术后佩带支具，可以有效防止手术后内固定松动失效，达到最佳的治疗效果。结果 38例脊柱骨折应用AF内固定，36例达到了理想的治疗效果。 结论 椎弓根螺钉固定牢固可靠，操作比较简单，治疗效果确切，具备一定的条件可以广泛应用。�
【关键词】脊柱骨折;AF内固定
对于脊柱胸腰段的骨折采用椎弓根螺钉内固定，由于其固定牢固可靠，固定节段短，对于脊柱活动的影响小，经临床显示治疗效果确切，得到了脊柱骨科医师的公认，成为脊柱后路短节段固定的首要选择。随着医疗器械的改进，先后出现了多种椎弓根固定的器械，并逐渐完善。本院近3年来共为38例胸腰椎脊柱骨折患者实施了AF椎弓根螺钉固定治疗，36例达到了良好的治疗效果，2例分别于手术后7、9个月出现固定系统的松动，经取出固定系统、卧床佩带支具后病情稳定，骨折愈合。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组共38例，男26例，女12例，年龄35~62岁。高处坠落伤20例，交通事故16例，挤压伤2例。T��11�骨折1例，T��12�骨折8例，L�1骨折10例，L2骨折12例，L�3骨折4例，L�4骨折3例。
1．2 手术时间 伤后12 h~7 d。
1．3 手术方法 均采取全身麻醉，将患者卧于海绵垫上，腹部悬空，此时由于体位关系，手术前的后凸畸形已获部分矫正。选择后正中切口，以骨折的脊柱为中心，上下各一节脊柱节段，显露三节棘突和椎板，椎弓根钉入钉点按照AO的解剖定位法，即置钉于上关节突外缘垂线与横突中轴线交点，紧靠骨嵴的外上方。稍咬平该骨嵴后，用锐性手锥开口至1 cm深度，用椎弓根探子凭手感稍作旋转动作缓慢顺椎弓根管道进入椎体。参看脊柱X线片确定进针角度。直至进入椎体内，并用钝克氏针探测确保钻孔在椎弓根四周骨壁之内，放入标记的克氏针摄片观察，经X线片确定无误并估计进钉深度，用攻丝器攻丝后依次拧入4枚螺钉至椎体的80%深度，再次摄片核实无误，安放左、右螺纹杆并旋紧自锁螺帽，轮流旋转两侧螺杆中部的正反螺纹角度螺栓以达到沿生理前凸的轴向撑开，调整完毕，在每个自锁螺帽上方扭紧保险螺帽，安装横连杆。用X线摄片检查椎体骨折复位情况，如有椎体或椎板骨折导致椎管狭窄和脊髓压迫，应进行椎管减压，并常规行小关节及横突间植骨。术后常规引流48 h，植骨者术后卧床2周，佩带支具3个月。
1．4 结果 38例患者经过9~18个月的随访，其中2例分别于手术后7、9个月出现固定系统的松动，经取出固定系统、卧床佩带支具后病情稳定，骨折愈合。其余36例骨折愈合，胸腰段生理前凸和伤椎前中柱高度基本恢复，植骨处融合。
2 讨论
2．1 AF系统的复位机制及特点 各种经椎弓根短节段复位固定系统都能在不同程度达到三维复位固定，力学上比长节段的单纯后柱固定合理，避免了“医源性后凸”，使胸腰段脊柱骨折的疗效大为提高。数据表明下胸椎及腰椎损伤手术中经其椎弓根钻孔进行骨折直接撬拨复位力量最大、感觉最直观 [1] 。AF固定系统凭借螺杆两端钉孔预制的倾斜角（有6°和12°两种）和半球形面的自锁螺帽，当拧紧螺帽时即迫使椎弓根螺钉分别向近、远端扇形张开至3°或6°，从而带动固定节段的脊柱精确地恢复并固定在6°或12°的生理前凸。最后调节螺杆中部的正反螺纹角度螺栓提供均匀恒定的沿生理前凸轴向的撑开力，达到生理前凸和伤椎前中柱高度同步恢复:同时由于前、后纵韧带及纤维环等组织得到充分伸展和牵张，压迫移位进入椎管内的椎体后缘骨块复位，椎管容积恢复，获得有效减压 [2] 。倘若脱位或爆裂骨折严重，致前、后纵韧带的完整性受到破坏，不能对椎管内的骨块起到压迫作用，则椎弓根系统复位力量减弱，此时则应切除椎板，推开硬脊膜，直视将骨折下复位，以保证减压彻底，同时注意适当减少纵向撑开力。该类手术有两个关键点，一是椎弓根定位，二是骨折整复。笔者认为，骨折的准确复位必须包括压缩椎体高度的恢复和脊柱正常力线的恢复，两者缺一不可，后者对椎管有效减压意义更大。
2．2 植骨融合的必要性 实际上，任何坚强内固定都只能起临时的辅助固定作用，以为骨性愈合提供条件，如果达不到固定区域的骨性愈合，则再坚强的金属物终将发生疲劳断裂，并首先在应力集中点发生。许多学者强调对严重不稳定骨折在固定节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施，应引起广泛的重视。笔者常规对于固定节段实施了融合，效果显著，没有出现严重的并发症。
2．3 椎弓根螺钉的精确置入是关键 由于脊柱长节段固定比短节段更可导致邻近椎间盘的退变，所以经椎弓根的短节段固定近年来成为脊柱固定的合理选择。椎弓根螺钉进钉点准确、方向正确与深度合适是胸腰段骨折复位、固定的基础 [3] 。如将钻入点移至上关节突外侧，向内倾斜15°~20°钻入，恰与椎弓根的正常倾斜度一致，则是安全的。笔者的经验是:①进钉点按AO解剖定位法准确定位，在上关节突外缘垂线与横突中轴线交点，多数病例可见到一典型人字型骨嵴，其交点的外上方即是进钉点。从解剖上看椎弓根外上方是安全区，因椎弓根内侧与硬脊膜仅有2~3 mm的间距，而神经根紧靠椎弓根下切迹而行，故椎弓根内下侧是危险区。从该点进钉恰位于椎弓根管内偏外上方的安全区 [4]，从而减少了误伤硬膜囊及神经根的机会;②掌握进钉方向及深度:进钉点骨皮质咬开口后，首先用锐性手锥钻孔入椎弓根，再用特制椎弓根探子凭手感操作，其手感是保持在骨性管道内的松质骨中缓慢进入，阻力呈均匀增加，没有落空感。值得强调的是必须估计到新鲜骨折（1周内）患者俯卧在脊柱手术海绵垫上，其后凸畸形能自动得到部分矫正，如单纯依靠理论角度易过度倾斜误入椎间隙。可通过患者在平卧位摄脊柱正侧位X线片观察确定进针角度，螺钉深度以进入椎体80%为宜，过长则穿出椎体，过短固定力量不足。AF有两种长度和两种角度的螺钉，术前可参考侧位X线片选择，均应备用;③术中常规使用X线摄片检查，笔者在术中分别于椎弓根打孔标记后、拧入螺丝钉后、安装完系统后摄X线片观察，确保螺钉的位置、方向、深度、脊柱畸形复位程度以及椎管的减压情况达到最佳。
2．4 是否常规实施椎板减压 在胸腰椎骨折的病例中，椎体压缩损伤是脊柱畸形的主要表现。因此恢复及维持椎体高度和生理前凸是多数胸腰椎骨折治疗的重要目的之一，与恢复椎管形态和解除脊髓受压关系密切 [4] 。而椎板骨折相对影响较小，且由于椎板减压时有引起脊髓损伤的可能并增加了脊柱的不稳定，因此应根据术前患者体检情况和X线片以及CT、MRI的结果确定存在脊髓压迫，尤其是在椎管内有椎体的骨折骨块凸入、韧带压迫等才实施椎板减压，而对于单纯由于脊柱椎体骨折后局部脊柱的后凸畸形，可通过实施椎弓根钉的撑开作用达到脊柱生理曲度的恢复，不一定实施椎板减压，以避免或减少脊髓和神经的损伤。
2．5 术后是否佩带支具 以往在脊柱手术后对于支具是否佩带强调的并不多，但手术后出现断钉、松动等内固定失效的情况并不罕见，本文出现了2例内固定松动的患者，是由于在早期没有强调佩带支具，患者手术后负重过早，骨折未融合所致。以后笔者对于脊柱骨折手术后常规佩带支具3个月，避免了再发生此类问题。�
总之，AF系统的生物力学合理，结构简单而又真正具备三维空间可调的多种矫正力，固定牢靠，灵活易操作，能达到精确复位固定及椎管有效减压，又属于短节段固定，对于脊柱活动影响小，手术后临床疗效较满意。�
参考文献
［1］ 于建农，祝智军，李大伟.胸腰椎骨折内固定术中经伤椎椎弓椎体根内植骨36例评价.骨与关节损伤杂志，2000，15（6）:412-413.
［2］ 李永刚，侯魁，辛兵.脊柱内固定导致邻近节段椎间盘胶原变化的实验研究.中华矫形外科杂志，2001，8（5）:475-477.
［3］ 肖荣驰，唐建东，韦健.椎弓根短节段内固定器治疗胸腰椎骨折及腰椎滑脱症.实用骨科杂志，2001，7（3）:161-163.
［4］ 杜云峰，张辉，胡金明.应用APF系统治疗胸腰椎骨折15例临床分析.实用骨科杂志，2001，7（3）:197-198.
