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【摘要】 目的总结分析宫腔镜下子宫内膜切除术TCRE治疗月经过多的手术指征,手术方法,疗效及体会。方法 应用连续灌流宫腔电切镜对68例手术指征为保守治疗无效的月经过多患者行子宫内膜切除术。其中12例同时切除子宫肌瘤。结果 3例因手术失败切除子宫,其余65例月经均有所改善,手术成功率95.6%,其中32例(47.1%)无月经,23例(34.0%) 月经为点滴状,10例(14.5%)经血明显减少,原有痛经者11例,9例(81.8 %)痛经症状减轻或消失。结论TCRE可减少或停止月经,减轻痛经,同时切除黏膜下子宫肌瘤,疗效满意。
【关键词】 宫腔镜;内膜切除;月经过多
TCRE的技术和安全性国内外已有报道,现将本院应用TCRE治疗68例月经过多患者的情况总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2005年1月至2007年6月月经过多患者68例。年龄32～56岁,平均42.5岁。月经持续时间7～60 d,平均22.3 d。患病时间6～95个月,平均48.3个月。合并子宫肌瘤16例,子宫腺肌症7例,凝血机制障碍(肾衰,血小板减少)4例,功血41例。月经过多诊断标准见文献[1]。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 术前晚宫颈管内放置扩张棒,术日禁食水,清洁脐孔,开塞露灌肠2次。
1.2.2 麻醉 静脉或硬膜外麻醉
1.2.3 手术器械 使用日本Olympus公司生产的27F被动式连续灌流电切镜,B超为AloKA370凸阵超声扫描仪,探头频率3.5 MHz,电动流产吸引器为上海产YB.LX3型。
1.2.4 参数和作用速度 设置切割功率为80～90 W,凝固电极功率为60～70 W,电切速度为1～2 cm/s,滚球电极电熨速度1～2 cm/s,电熨宫角时间2～3 s。
1.2.5 手术操作 患者取膀胱截石位,充盈膀胱适量,膨宫介质为5%葡萄糖液,宫口扩张至10～11 mm,在B超引导下顺宫腔方向置入宫腔电切镜,观察宫腔情况,对子宫内膜行机械性预处理,采用8 mm吸管在400 mm Hg压力顺时针吸刮宫腔两周,将吸出内膜常规送病理学检查。然后电切镜进入宫腔观察子宫全貌,自左宫角向右宫角从右侧壁自上而下逆时针切割子宫内膜,深度达基底层下2～3 mm,终止于宫颈内口水平,滚球电极电凝止血并电灼宫角处,切除组织送病理检查,术中同时行腹部B超监测。术后预防性应用抗生素3～5 d,术后2～6 d出院。
1.3 随访 患者出院后第1、3、6个月复查,询问月经情况,包括周期、血量及痛经程度,
以后每年随访一次,并行B超及必要的宫腔镜检查。
2 结果
2.1 手术情况 所有手术均顺利实施,手术时间25～60(38.75±10.07)min,合并肌瘤者平均手术时间(45.12±8.76)min,术中出血5～50(17.34±12.02)ml,子宫最小者宫深5.8 cm,最大者宫深11.5 cm,平均8.58 cm。12例合并黏膜下肌瘤均同时切除。切除子宫内膜包括基底层下2～3 mm肌肉组织,平均总量5.20(7.97±4.95)g,切除最多肌瘤组织为60 g。9例切除组织病理检查发现为子宫腺肌症,占13.3%。� 2.2 月经改善情况 68例随访6～24个月,3例因手术失败切除子宫,65例月经均有所改善,手术成功率95.6%,现32例无月经,占47.1%,其中5例曾有少量月经,而后绝经。23例为点滴月经,占34.0%,10例月经血量明显减少,占14.5%,术中发现子宫腺肌病9例,原有痛经者11例,术后9例痛经消失或减轻,占81.8%。
3 讨论
3.1 本研究结果显示TCRE术月经改善的成功率95.6%与Magos等报道的95.0%一致,81.8%痛经改善。可见,TCRE是去除子宫内膜从而达到减少月经量、减轻痛经及人为闭经的有效方法,影响疗效的因素有:①年龄:有人指出,术后月经量改善的主要因素是年龄,35岁以上的患者效果较35岁以下者好;②子宫腺肌病、腺肌瘤的存在是子宫内膜切除术失败的常见原因。本研究子宫腺肌病发病率13.3%,手术成功率未受影响,此问题有待进一步研究;③手术方法:在切除子宫内膜及浅基层之后,再用滚球电极熨烫切面的手术方法疗效优于单一的内膜切除或内膜熨烫去除术;④子宫内膜破坏的深度和范围,对内膜破坏过浅,内膜日后再生,症状复发,降低疗效;对内膜破坏过深,损伤子宫肌层易致术中大出血,甚至子宫穿孔。因此正确把握对内膜切割的深度和范围至关重要。
3.2 手术指征 TCRE主要用于①保守治疗无效且不愿切除子宫或因严重内科合并症不能耐受子宫切除术;②无生殖器官恶性病变;③无生育要求;④子宫≤妊娠10周大小,宫深≤12 cm;⑤黏膜下子宫肌瘤Φ≤3 cm。
3.3 术中注意事项 ①对内膜厚度进行薄化处理,是保证对内膜有效破坏的重要前提;②术时行B超监护,有助于引导置镜,发现漏切和子宫腺肌病,预防子宫穿孔;③术中应尽量破坏子宫内膜全层及其下方2～3 mm的肌肉组织,使内膜日后不能再生。可对未能完全切除的宫角处内膜在加大膨宫压力后进行补切,再以滚球对可能残留的内膜和出血点进行电凝,以保证对内膜的全层破坏[2];④资料证明:切除越广泛,术后无月经或月经过少者比例越大,目前,做部分切除者已罕见,多数学者切除的下界为宫颈内口[3]。
3.4 与子宫切除术的比较 ①手术时间短,麻醉时间少,并发症发生率低;②术后恢复快,住院时间短,医疗费用低;③不改变生殖系统结构,对内分泌和性功能的影响小,保证了患者术后的生活质量;④对于肥胖、凝血功能障碍或合并严重疾病不能耐受子宫切除术的患者,TCRE是一个更好的选择[4]。因此,TCRE作为DUB患者微创手术治疗的新途径,在一定程度上替代了子宫切除术。
参 考 文 献
[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2007:14.
[2] 段华.妇科微创全真手术.江苏科学技术出版社,2008:75.
[3] 夏恩兰.宫腔镜学及图谱.河南科学技术出版社,2003:174.
[4] 曹泽毅.妇产科学(上下册).人民卫生出版社, 2008:563.
