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【摘要】 目的 评价肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的近期疗效。方法 对45例肱骨近端骨折患者行肱骨近端锁定钢板内固定治疗,其中二部分骨折17例,三部分骨折22例,四部分骨折6例。结果 本组45例患者随访时间3～24个月,平均11个月,均获骨性愈合,愈合时间6～15周,平均8.5周。无内固定物松动、断裂或骨折再移位发生。根据Neer疗效系统进行评分:优32例(71.11%),良10例(22.22%),可3例(6.67%),差0例,优良率93.33%。结论 肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折操作简单、固定可靠、可提供早期功能锻炼、术后并发症少,功能恢复满意,是一种有效的治疗方法。
【关键词】 肱骨近端骨折;LPHP;内固定;近期疗效
肱骨近端骨折是一种常见骨折,约占全身骨折的4%~5%[1]。肱骨近端锁定钢板(1ocking proximal humeral plate,LPHP)由于角度稳定且优于传统钢板,已成为切开复位内固定治疗肱骨近端骨折的首选方式[2]。本科2006年11月至2009年2月采用LPHP内固定治疗肱骨近端骨折45例,取得了满意疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组45例患者中,男26例,女19例;年龄25～73岁,平均51.5岁;致伤原因:车祸21例,坠落伤14例,摔伤10例;均为新鲜闭合性骨折,其中右侧25例,左侧20例;按Neer分类,二部分骨折17例,三部分骨折22例,四部分骨折6例。
1.2 手术方法 患者取平卧位,患肩垫高,于臂丛神经阻滞麻醉下行LPHP内固定手术治疗。行患肩前内侧弧形切口,沿三角肌胸大肌间沟入路,注意保护头静脉,必要时分离部分三角肌前部肌肉,显露肱骨近端前方和外侧方,避免切断肱二头肌腱长头,清理骨折端血肿及嵌入的软组织,外展位牵引下手法推压骨折块使其复位,在不妨碍钢板安放的前提下用克氏针临时固定骨折块。经C型臂X线机观察骨折复位满意后,于肱骨大结节顶点下5 mm,结节间沟后l0 mm处置入合适长度的肱骨近端锁定钢板。安装钻头导向器,钻孔,向肱骨头拧入锁定合适长度的螺钉4枚,注意切勿钻透肱骨头关节面。对肩袖损伤者进行修补,将其缝合固定于接骨板的缝合孔。存在骨缺损或严重骨质疏松者可考虑植骨。术中C型臂X线机监视钢板位置良好,且被动活动肩关节确认内固定可靠后,冲洗创面,留置负压引流管,逐层关闭切口。
术后常规应用抗生素3 d,12～14 d拆线。术后2～3 d后逐渐开始肩关节功能锻炼,如钟摆样运动、被动前屈以及外旋功能锻炼。术后3周开始增加被动内收和内旋锻炼。术后6周经x线片证实骨痂出现,骨折部分愈合后开始前屈、外旋、内旋、内收等方面的主动功能锻炼。3个月后开始力量训练并加强主、被动训练强度。术后每月摄片复查,直至骨折愈合。
1.3 疗效判定标准 根据Neer肩关节功能评分标准对肩关节的疼痛、功能、活动度和解剖恢复进行疗效判定[3]:满分100分,其中疼痛占35分,功能使用情况占30分,活动范围占25分,解剖位置占10分。优:>89分;良:>80分,≤89分;可:>70分,≤80分;差:≤70分。
1.4 统计学方法
应用SPSS13.3软件进行统计学处理,计数资料以%表示。
2 结果
本组45例患者随访时间3～24个月,平均11个月,均获骨性愈合,愈合时间6～15周,平均8.5周。无内固定物松动、断裂或骨折再移位发生。根据Neer疗效系统评分:优32例(71.11%),良10例(22.22%),可3例(6.67%),差0例,优良率93.33%。见表1。
3 讨论
肱骨近端骨折是一种常见的临床骨折,随着骨折粉碎程度的增加,骨折治疗的预后越差。骨折Neer分型中,一部分及大多数二部分肱骨近端骨折采用保守治疗均可以效果满意[2]。但对于有移位的或成角大于45°,手法复位不满意的二部分骨折应采取手术治疗,且三、四部分的复杂骨折几乎都需要手术治疗。肱骨近端骨折手术选择多种多样:T形钢板和“三叶草”钢板由于近端体积大,安置时需广泛剥离软组织,影响骨折端血运,且易因放置位置过高导致肩峰撞击,对于严重骨折疏松或复杂骨折者近端螺钉固定往往不稳定可靠,易出现骨松动。而人工肱骨头置换仅适用于老年肱骨近端严重骨质疏松且粉碎性骨折患者。LPHP是一种具有内固定支架功能的内固定装置,具有支持和成角稳定作用。本组应用LPHP内固定治疗Neer II~V型肱骨近端骨折45例,优良率93.33%,效果优良。
LPHP内固定由于解剖设计,术中无需预弯塑形即能与肱骨近端良好的匹配,减少了对肱二头肌腱的干扰,避免了肩峰撞击的危险;LPHP不与骨面接触,减少了对骨界面的应力作用,从而保持了骨膜的血运,降低了骨膜损伤;锁定钢板可进行单边固定,方便间接复位技术的使用,减少了对软组织的剥离;螺钉与钢板的扣锁形成一种框架结构,可对骨折进行有效的支撑,任何方向的应力均不影响骨折的稳定性,使得术后早期功能锻炼成为可能;板近端带缝合孔有助于肩袖破裂修补时缝合固定。总之,LPHP可尽量减少软组织的剥离,避免造成肱骨头缺血性坏死,合适的内固定为早期骨折愈合提供了条件,修补损伤的肩袖,以获得最佳的功能恢复,符合肱骨近端复杂骨折的治疗原则[4]。
对于第四部分肱骨近端骨折,由于其破坏了肱骨头的血供,虽然肱骨头近端锁定钢板有骨膜及软组织的剥离少、创伤小的特点,对肱骨头血供的继发性影响小,但仍有可能发生肱骨头缺血坏死。Wijgman[5]报道,在第四部分肱骨近端骨折肱骨头缺血坏死患者中有77%有良或优的肩关节功能评价,均可先一期行切开复位LPHP内固定,如出现肱骨头坏死后严重影响工作、生活者再考虑行肩关节置换术。
综上所述,LPHP作为一种内固定支架,能够提供稳固固定,可减少创伤,保护血运,并发症少,维持良好复位,是目前治疗肱骨近端移位骨折的理想固定方法。只要重视肩袖损伤的修复,术后早期开始连续的功能煅炼,可取得满意的关节全面功能恢复。
参 考 文 献
[1] 王冠军,等.肱骨近端骨折的治疗进展.国外医学:骨科学分册,2004,25(41:216218.
[2] 鲁谊,等.应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床结果分析.中华外科杂志,2007,45(20):13751376.
[3] 扬明富,吴英华.肱骨近端骨折的处理.创伤外科杂志,2007,9(3):277.
[4] 张长青,曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术.上海科学技术出版社,2007:45.
[5] Wijgman AJ,RoolRer W,Patt TW,et al.Open reduction and internal fixation of three and fourpart fractures of the proximal part of the humerus.J Bone Joint Surg(Am),2002,84(11):1919.
