【www.zhangdahai.com--就职竞职演讲稿】
【摘要】笔者结合工作实际,选取新生儿黄疸246例,通过实验室检查符合新生儿病理性黄疸标准,根据检验结果分析患儿病因,并对病因加以分析。针对引起黄疸的病因结合医疗笔者提出了具有针对性的治疗方法。
【关键词】新生儿黄疸;病因分析;治疗
Analysis of the causes of neonatal jaundice and treatment of the status quo
LI Gang
【Abstract】The author combines practical work, select 246 cases of neonatal jaundice by laboratory tests in line with the standards of neonatal pathological jaundice, according to analysis of test results in children with the cause, and cause analysis. For the cause of jaundice caused by medical writer has targeted therapies.
【Key words】neonatal jaundice; cause analysis; treatment
【中图分类号】R722.17 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)08-0014-02
新生儿黄疸是新生儿时期最常见的疾病之一,胆红素对神经系统有损害,应尽早明确病因,并进行早期干预。若黄疸重,而且未及时治疗或治疗方法不当,容易造成脑功能损害,甚至遗留后遗症,因此,对新生儿黄疸病因进行分析,对其早期预防指导治疗是非常重要,为了解导致新生儿黄疸的重要原因,现将我院收治的246例新生儿黄疸病因分析如下。
1 病因分析
1.1 临床资料:本组所有病儿均以黄疸为主诉住院或住院期间出现黄疸的新生儿。其中男172例,女74例。足月儿208例( 84.6%),早产儿32例(13%),过期产儿6例(2.4%)。住院日龄为1h-28d。其中≤2d 44例,3~7d 104例,8~14d 62例,>14d 36例。黄疸出现时间≤2h 64例,3~7d 88例,>7d 94例。
1.2 病因:本组病例按病因统计,由围生因素引起134例(54.47%)患儿母亲为贫血6例;为妊高征4例;母亲产前应用过催产素引产34例;产钳助产,胎头吸引及孵位助产44例;宫内发育迟缓、早产儿、低出生体重儿38例;胎盘及脐带异常26例。由各种原因导致窒息68例,头颅血肿20例,颅内出血4例。喂养延迟6例,胎粪排泄延迟4例。其次为感染78例(31.7%)。其中细菌感染726例,脐炎34例,肺炎24例,鹅口疮4例,败血症10例。经血、粪常规和血、粪及脐部分泌物细菌培养得以证实。病原菌主要为葡萄球菌及大肠杆菌。母乳性黄染16例(6.5%),原因不明10例。
1.3 诊断标准:符合新生儿病理性黄疸标准。①生后24h内出现黄疸,胆红素>102μmol/L;②血清胆红素每天上升>85μmol/L;③足月儿血清胆红素>220.6μmol/L,早产儿>255μmol/L;④黄疸持续时间超过2-4周,或进行性加重。
1.4 实验室检查:肝功能正常,HBSAg阴性246例。血细菌培养,病灶分泌物细菌培养及治疗涂片检查阴性54例。胸片提示为肺炎10例。头颅CT示缺氧缺血性脑病26例,颅内出血4例。
2 讨论
2.1 新生儿胆红素代谢的特点:90%的新生儿可有不同程度的黄疸,近年来新生儿黄疸的发生率有增高趋势。发病因素由感染转为目前的围生因素为主,本组显示围生因素为首位(占54.47% )。包括孕母疾病及用药、分娩方式、胎儿及新生儿方面的异常者,而以上各病因中又以窒息最为重要。母亲有贫血、妊高征等,可因缺氧、红细胞增多或影响肝酶活力而致黄疸。催产素引起黄疸的机理尚未完全清楚,据报道有抗利尿作用,加入无电解质的葡萄糖静脉点滴,可发生低钠血症,胎儿处于低渗状态,使红细胞肿胀,脆性增加,失去变形性而溶血。同时剧烈的宫缩使子宫不能得到完全放松,子宫和胎盘血流不能充分灌汁还引起胎儿宫内窘迫。胎位、胎盘及脐带异常所导致的宫内窘迫或生后窒息,并发吸入综合征,缺氧缺血性脑病及颅内出血而引起缺氧及酸中毒,影响肝功能,使黄疸加重;低温、低出生体重、低血糖及低蛋白可降低肝酶活性;晚开奶、进食少、肠蠕动弱、肠道菌群生成延迟、胎粪排泄延迟、增加胆红素的吸收;头颅血肿及其它部位的出血引起血管外溶血,使红细胞破坏增加,以及吞入母血量均可增加胆红素吸收。
2.2 感染居第一位(占31.7%):病原微生物及其产出的毒素,体内具有氧化性代谢产物的堆积及白细胞吞噬微生物产生的过氧化氢等,使红细胞的细胞膜更不稳定,溶血进一步加重,血中间接胆红素升高。感染还可抑制肝酶活力,使肝脏形成结合胆红素的能力下降。同时,若感染合并缺氧、酸中毒,使血脑屏障开放,较易引起核黄疸。
2.3 母乳性黄疸16例(占6.5%):目前认为母乳性黄疸主要是胆红素的肠肝微循环增加所致。β-G醛酸营酶(β-GD),在发病机制中发挥主要作用。它能分解胆红素――葡萄糖醛酸链,产生未结合胆红素,后者从小肠吸收进入肠肝循环,使血清中未结合胆红素增高引起黄疸停乳3~5d后黄疸消退,胆红素降低50%以上。若再喂母乳,黄疸可有反复,但不会达到原来的程度。
3 治疗现状
新生儿黄疸的治疗中心环节是防止脑损伤(核黄疸与听觉损伤)。在足月新生儿将总胆红素控制在20mg/dl以下,早产儿控制在10~12mg/dl以下范围内。治疗是针对新生儿黄疸的发病机制:①减少红细胞的破坏;②增加肝脏结合胆红素的能力;③改变胆红素代谢途径;④机械方法除去血清胆红素;⑤阻断肠-肝循环;同时强调病因治疗。
3.1 光照疗法及其指征:光疗是临床常用于新生儿高未结合胆红素血症的治疗方法,此方法安全有效。临床上总以总胆红素水平及间接胆红素水平作为胆红素脑病的危险因素来指导新生儿高胆的治疗,但间接胆红素或游离胆红素在血浆中高于多少才对新生儿造成毒性的准确水平还不可预料。故至今尚无统一的标准。学者们通过长期研究,发现健康足月儿如无溶血,血清胆红素在342~425mg/dl之间很少发生神经系统的伤残,故建议正常新生儿高胆红素血症的干预标准应适当提高。在同一胆红素水平,未成熟儿与足月儿发生胆红素脑病的危险性差异很大,因此对两者应持不同的干预标准。学者们建议光疗标准:健康足月儿,生后3d内血清总胆红素222~255mg/dl;早产低体重儿(无溶血),2.5kg为222.3μmol/L;有免疫溶血指征阳性的新生儿高胆,总胆达222μmol/L (13mg/dl);均应进行光疗。
3.2 换血疗法及其指征换血是治疗高胆红素血症最迅速的方法。主要用于重症母婴血型不合的溶血病。近年来由于光疗和药物治疗的进展,高未结合胆红素血症患儿需换血的人数明显减少,但对少数用以上方法难以控制的危重病例,及母婴血型不合溶血病或其它原因所致之严重高未结合胆红素血症达到换血水平或出现胆红素脑病前兆时,换血疗法的胆红素指标:母婴血型不合溶血病者、早产低体重儿血清胆红素达299.2μmol/L(17.5mg/dl),正常足月儿血清胆红素达453.2μmol/L(26.5 mg/dl),即应进行交换输血。而不管胆红素水平如何,出现核黄疸体征就是换血适应症。
3.3 静脉注射丙种球蛋白(IV IG)防治新生儿溶血病(HDN)。IVIG具有免疫抑制作用,故可用于HDN的防治。作用机理:①大剂量IVIG可反馈抑制母体产生IgG,致抗体生成减少;②大剂量IVIG可阻止母体抗体经胎盘进入胎儿;③大剂量IVIG进入胎儿体内后,可封闭Fc受体,阻止红细胞被破坏。IVIG在新生儿中的应用尚无确定剂量,用法有:500mg/ (kg•次),2h内滴入,或1000mg/ ( kg•次),6~8h静滴;800mg/ (kg•次),每日1次,连用3d。IVIG只能减轻溶血,不能降低体内已产生的胆红素水平,故需联合应用光疗等措施。
3.4 母乳性黄疸的治疗一般无需特殊治疗,有学者主张以下方法处理,增加喂奶次数,可刺激肠蠕动,以减少胆红素的吸收,并密切观察胆红素升高情况,当胆红素升至256.5~273.7μmol/L时,即停母乳改牛奶2d以上;停母乳1~4d,使胆红素水平降至安全范围,可恢复母乳喂养;当血清胆红素在256.5~342.0umol/L时,停母乳改牛奶并进行光疗,尤其是早产儿更应给予处理。近来有学者使用酪酸菌制剂和中药四磨汤配合应用治疗母乳性黄疸,认为疗效确切,此二药合用具有加速胆红素分解及排泄作用。
3.5 金属卜啉防治高未结合胆红素血症近年学者们研究发现:红细胞崩裂时释放出血红素,经加氧酶作用后形成胆绿素,胆绿素经还原酶作用后形成胆红素,而锡原卜啉可抑制血红素加氧酶 (HO),从而防治黄疸于胆红素尚未形成阶段。此药目前国内尚处于动物实验阶段。
目前国内外学者们的观点:生理性黄疸与病理性黄疸不能单用胆红素值划分一固定的界限,必须结合新生儿的临床状态综合考虑。高危儿与正常足月儿高胆红素血症时发生胆红素的脑病的危险性差异很大,临床上不能单以总胆红素水平或间接胆红素水平指导高胆的治疗,而是正常足月儿与早产儿低出生体重儿、有免疫溶血指征的新生儿、有各种病理状态的新生儿高胆,应有不同的干预标准及治疗方案。以减少胆红素脑损伤的发生。
新生儿黄疸的治疗固然重要,预防却显得更为必要。首先要阻止孕期一切高危因素,并加强围产期保健及高危妊娠的管理,从而降低早产儿等高危儿出生率,同时改进分娩措施,合理用药,对高危儿娩出后进行胆红素检测,可以做到早期诊断和防治新生儿黄疸的发生。刚出生的新生儿要预防呼吸道感染,加强皮肤及脐部护理,预防皮肤及脐部感染,以减少黄疸的发生。加强围产期保健,减少孕期、产时并发症及产后感染的发生是减少新生儿黄疸的关键。同时提高广大妇女对母乳喂养的认识及正确进行母乳喂养,及早发现黄疸,也是一个值得普及的对策。
参考文献
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作者单位:612460 四川省崇州市妇幼保健院
