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摘 要目的:探讨在临床工作中护士观察病情的重要性。方法:护理人员可以运用各种感觉器官,全面准确收集患者的资料。既有重点,又要认真全面;既要细致,又要准确及时。病情观察中要求具有去伪存真、详细分析、反复印证的能力,以便排出干扰,获得正确结果;同时应认真做好观察记录。内容:观察内容有一般情况的观察、生命体征、意识状态、瞳孔的观察、患者心理状态的观察等。 结论:可以为疾病的诊断,治疗和护理提供科学依据,努力当好医生诊断疾病的助手,及时纠正治疗,控制病情的发展以及并发症的预防提供必要临床依据,促进患者尽快康复。
关键词观察能力;价值
病情观察是指对患者的病史和现状进行全面系统评估,对病情做出综合判断的过程,是医务人员临床工作的重要内容。及时、准确的病情观察可以为诊断、治疗、护理以及并发症的预防提供必要的临床依据。总结了多年来在临床工作中病情观察的经验现将我个人体会报告如下。
1护士观察能力的简述
1.1根据病人的身体,精神状况观察与分析
有的病人在住院期间合并其它疾病,症状不明显,往往被忽略,这就需要我们结合自己的史,发病时间,经过精神状况、饮食,睡眠等,缩短与病人的差距,取得病人的配合,发现问题,及时解决。还要特别注意有关检查如有疑问通知医生重新复查,做出正确诊断。
1.2观察与分析病人入院后新出现的症状与体征
护士的责任不单纯是正确地执行医嘱。还要观察分析治疗后的反应,病情好转还是加重等,特别是对病人出现一些异常反应,要认真对待以便及时查明原因,鉴别治疗是否正确,而且还能为更正诊断提供线索。
1.3观察病人入院后的治疗效果
有时对疾病诊断不正确,经治疗后病情不但不好转,反而越来越来严重,这就需要我们全面检查,细致观察,找出原因,特别要注意与本病关系不是很大的一些症状和体征,千万不可掉以轻心,任何忽略都可以造成无法挽回的后果。
例如:患者,女53岁,农民,因损伤性关节炎收住入院,因行走困难准备切除疾病组织。做术前准备时发现病人偷吃蛋糕,于是再一次向患者解释术前禁食禁水的必要性,患者不好意思地说:“我以前吃的特别多,禁食禁水肚子饿得难以忍受”。这时我想病人吃的这样多为什么这样消瘦,精神如此之差,吃的多不像是消化不良?就问患者是否以就这般瘦,是否最近吃的多,喝得多,尿的多,病人点了点头。我带着疑问看尿常规化验单,见尿糖(++),我把观察结果告诉医生。进一步详细复查,结果是空腹血糖8.4mmol/L,尿糖(+++),诊断为糖尿病,停止手术,转入内科治疗。
2病情观察的方法
观察是对患者的病情进行观察时,护理人员可以运用各种感觉器官,达到全面准确收集患者资料的目的。
护理人员应以高度的同情心对待病人,急病人所急,想病人所想,认真对待每一个细微的变化,要明确护士的责任,把观察到病情及时通知医生,为准确治疗及时抢救提供依据。
护理人员应加强自己的文化修养,提高自己的知识和业务水平,扩大自己的知识面,不能把护理只看成是执行医嘱,要做医生的参谋,还要给病人以正确的指导和协助。
在病情观察中要求医务人员做到:既有重点,又要认真全面;既要细致,又要准确及时;护理人员在对患者的病情观察中要求具有去伪存真、详细分析、反复印证的能力,以便排出干扰,获得正真结果,同时应认真记录观察的内容。
护理人员必须具备一定的医学知识,严谨的工作作风,一丝不苟、高度责任心及敏锐的观察力,要做到“五勤”,即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真仔细的观察,及时、准确地掌握和预见病情变化,为危重患者的抢救赢得时间。
护士在临床观察时,不受限于表面现象,要多思考,勤思考,拓宽思路,这样看问题才能更加深刻,准确。护士必须具备立志于护理事业,努力学习,刻苦钻研业务,不断提高业务素质,在临床实践中,通过反复学习和实践,不断总结经验,积累知识,以获得敏锐的观察力,更好、更及时地为患者减轻痛苦或挽救生命。
例如:患者,女,25岁,因孕40周, 胎心160次/分,自觉胎动减少,B超检查,羊水中胎粪增加,呈粘稠混浊,考虑胎儿窘迫,立即行剖宫产,术中顺利,取出一男婴,体重3400g,观察病情,术后三天,患者开始发烧,体温波动在38.5℃～39℃之间。术后七天下腹部疼痛,切口感染。经过抗感染,换药治疗。术后十天仍然高烧不退,切口感染,换药时发现腹部膨隆,下腹部压痛明显,无反跳痛及肌紧张,妇科情况:恶露有臭味,量多,黄色。行后穹隆穿刺,抽出草绿色粘稠的脓汁20ml,诊断为盆腔脓肿,然后行后穹隆切开术,放出草绿色,恶臭味脓汁约1000ml,后穹隆切口置一胶管引流,每日经此管冲洗2次,同时给予大剂量抗生素控制感染,15天治愈出院。
3病情观察内容
3.1一般情况的观察
3.1.1发育与体型
发育状态同处一年来与智力、体格成长状态之间的关系来进行综合判断。
3.1.2饮食与营养
因此应注意观察患者的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯,有无特殊嗜好或偏食等情况。营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关,是判断机体健康状况、疾病程度以及转归的重要指标之一。
3.1.3面容与表情
疾病及情绪变化可以引起面容与表情的变化。一般情况下,健康的人表情自然、大方,神态安逸。患病后,通常可表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等面容与表情。某些疾病发展到一定程度时,可出现特征性的面容与表情。临床上常见的典型面容包括有:①急性病容,表现为表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼扇动、口唇疱疹等,一般见于急性感染性疾病,如肺炎球菌肺炎的患者。②慢性病容,表现为面色苍白或灰暗,面容憔悴,目光暗淡、消瘦无力等,常见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。③二尖瓣面容,表现为双颊紫红,口唇发绀,一般见于风湿性心脏病患者。④贫血面容,表现为面色苍白,唇舌及结膜色淡,表情疲惫乏力,见于各种类型的贫血患者。除了以上这四种典型面容外,临床上还有甲状腺功能亢进面容、满月面容、脱水面容等。
3.1.4体位
临床常见体位有:自主体位、被动体位、强迫体位。患者体位于疾病有着密切联系,不同的疾病可使患者采取不同体位,有时对某些疾病诊断具有一定意义。如:昏迷或极度衰竭的患者,由于不能自行调整或变换肢体的位置,呈被动卧位;胆石症、肠绞痛的患者,在腹痛发作时,常辗转反侧,坐卧不宁,患者常常采取强迫体位。
例如:患者,女,21岁,因巩膜,皮肤黄染,食欲减退当地卫生院查转氨酶升高,黄疸指数均增高,诊断为甲型肝炎,经中药清热解毒治疗,效果不明显,来我院住院治疗,经过一周输液治疗,反而巩膜更加黄染。护理查房时询问病人肝区是否疼痛,一边用手触摸病人肝区,病人感觉不到肝区疼痛,突然发现病人右上腹有一肿物,坐位时特别明显,于是把观察到现象告诉医生,经B超检查,确诊为先天性胆总管囊肿,手术摘除肿物,症状缓解,体征正常,第九天出院。
3.1.5姿势与步态
姿势即指一个人的举止状态,依靠骨骼、肌肉的紧张度来保持,并受健康状态及精神状态的影响。健康成人躯干端正,肢体活动灵活自如。患病时可以出现特殊的姿势,如腹痛时患者常捧腹而行,腰部扭伤时身体的活动度受限,患者保持特定姿势,步态是指一个人走动时所表现的姿态,年龄、是否受过训练,等因素会影响已个人的步态。常见的异常步态有:蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态,慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行、保护性跛行等。
3.1.6皮肤与粘膜
皮肤、粘膜常可反应某些全身性疾病的情况。主要应观察其颜色、温度、湿度、探险及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血患者,其口唇、结膜、指甲苍白;肺心病、心力衰竭等缺氧患者,其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀;热性病患者皮肤发红;休克患者皮肤湿冷;严重脱水、甲状腺功能减退者,皮肤弹性差;心性水肿,可表现为下肢和全身水肿;肾性水肿,多见晨起眼睑、颜面水肿。
例如:患者,女,39岁,因胃部不适3天,伴恶心1天,门诊以“腹痛待查”收住入院,夜间腹痛加剧,通知医生,医生未详细查病人,遵医嘱肌肉注射胃复安10毫克,半小时后观察病人症状未见减轻,伴有头晕,下坠感,痛苦面容,测血压90/60mmHg,立即再次通知医生,做全面检查腹肌紧张,全腹有压痛及反跳停,妇科检查,阴道有陈旧性血迹,宫颈光滑,触痛,举痛不明显,后穹隆饱满,子宫后位,稍大,压痛明显。在常规消毒下行腹腔穿刺抽出不凝血2毫升,即拟“异位妊娠破裂出血”。
3.2生命体征观察
生命体征是体温,脉搏,呼吸及血压的总称。生命体征受大脑皮质控制,是机体内在活动的一种客观反映,是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人生命体征在一定范围内相对稳定,变化很小。而在病理情况下,其变化极其敏感。护理人员通过认真仔细地观察生命体征,可以获得患者生理状态的基本资料,了解机体重要脏器的功能活动情况,了解疾病的发生、发展及转归,为预防、诊断、治疗、护理提供依据。
例如;患者,男46岁,农民,因发热,咽痛,咳嗽,咳痰,乏力四日,曾在当地诊所治疗,药物不祥,效果不明显,为了进一步明确病情,就诊于我院,门诊以“发热待查”收住入院,神志清楚,精神差,步入病房,面色潮红,皮肤灼热,测T39.6?C,P90次/分,R19次/分,BP130/70mmHg。患者住院两天,高烧仍不退,开始腹痛,大便稀,次数增多,给物理降温时发现全身布满散在的淡红色斑丘疹,脉搏较入院减慢,70次/分左右,根据临床表现,高烧不退,全身皮疹考虑是否是伤寒,告知医生进一步检查。结果细菌培养阳性,肥大氏反应阳性。
3.3意识状态的观察
意识状态是大脑功能活动的综合表现,是对环境的知觉状态。意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时,都可以出现意识障碍。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。意识障碍一般可分为:
3.3.1嗜睡
是最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态,但能被言语或轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单而缓慢地回答问题,但反应迟钝,刺激去除后又很快入睡。
3.3.2意识模糊
其程度较嗜睡深,表现为思维和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
3.3.3昏睡
患者处于熟睡状态,不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒,醒后答话含糊或答非所问,停止刺激后即有进入熟睡状态
3.3.4昏迷最严重的意识障碍
按其程度可分为:①浅昏迷 意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激(如压迫眶上神经)可有痛苦表情肌躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、喷嚏反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变,可有大小便失禁或潴留。②深昏迷 意识完全丧失,对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛,肢体呈弛缓状态,深浅反射均消失,偶有深反射亢进及病理反射出现。肌体仅能维持循环与呼吸的最基本功能,呼吸不规则,血压可下降,大小便失禁或潴留。
护理人员对意识状态的观察,可根据患者的语言反应,了解其思维、反应、情绪活动、定向力等,必要时可以通过一些神经反射,如观察瞳孔对光反应、角膜反应、对强烈刺激、肢体活动等来判断其有无意识障碍,以及意识障碍程度。在对意识障碍患者进行观察时,同时还应对伴随症状与生命体征、血气分析值、大小便、营养、水电解质、活动和水面的变化进行观察。
3.4瞳孔的观察
当患者患有颅内疾病,处于药物中毒、昏迷等状态时,其病情变化的一个重要指征就是瞳孔的变化。医护人员观察瞳孔时,主要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应的情况。
3.4.1瞳孔的形状、大小和对称性
正常情况下,瞳孔呈圆形,位置居中,边缘整齐,两侧等大等圆。瞳孔的形状改变常可因眼部疾患引起。如瞳孔呈椭圆性并伴散大,常见于青光眼等;呈不规则形,常见于虹膜粘连。在自然光线下,瞳孔的直径一般为2～5mm,调节反射两侧相等。在患病的病理情况下,瞳孔的大小可出现一些变化:① 变小:瞳孔缩小指的是直径小于2mm,如果瞳孔直径小于1mm称为针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小常可提示同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔小,见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。②变大:瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。一侧瞳孔扩大、固定,常提示同侧颅内血肿或脑肿瘤等颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。双侧瞳孔散大,常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及频死状态。
3.4.2 对光反应
正常情况下,瞳孔对光反应灵敏,在光亮处瞳孔收缩,昏暗处瞳孔扩大。如果瞳孔大小不随光线刺激的变化而变化时,称瞳孔对光反应消失,一般见于危重或深昏迷患者。
例如;患者,男,26岁,临床诊断,头部外伤。患者从高处跌下,伤后头痛逐渐加重。入院时患者神志清楚,查体合作,无呕吐,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,T37℃,P80次/分,R20次/分,BP110/80mmHg,严密观察病情,6小时后,患者出现神志不清,烦躁不安,呼吸增快,脉搏增快,血压下降,压眶反射消失,右侧瞳孔散大,肢体张力增高,,无明显偏瘫.即行开颅探察,清除硬膜外血肿,治愈出院。
3.5药物治疗观察
药物治疗是临床最常用的治疗方法之一。护士应观察其疗效、副作用及毒性反应。如服用降压药的患者应注意血压的变化情况,指导应从小剂量开始使血压缓慢逐渐降低,防止血压迅速下降,导致以系列不良反应。指导病人坚持完成“阶段治疗方案”或“阶梯式治疗方案”,有效的控制血压达到适当水平。应用止痛药应注意患者疼痛的规律和性质,用药后止痛效果,如果药物具有成瘾性还应注意使用的间隔等;某些化疗药物既要注意观察患者全身的反应,又要注意局部反应。
例如:患者,女44岁,因“盆腔炎,阴道滴虫病”在我院治疗。静滴氨苄青霉素8.0克加入0.9%氯化钠500ml滴完后,换甲硝唑注射液,约5分钟后随即发现患者面部潮红,球结膜红肿,感觉头痛,恶心,腹痛,全身不适;10分钟后症状加重,同时感觉上臂、腹部、大腿处皮肤瘙痒,无胸闷心慌。患者平时身体健康,无青霉素、链霉素过敏史。查体:T37.5℃,P88次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。神志清,精神欠佳,痛苦面容,全身皮肤潮红,球结膜充血。心音有力、律齐,未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。诊断为甲硝唑引起过敏反应,即停用甲硝唑,并给予异丙嗪50mg深部肌肉注射,15分钟后患者症状缓解,四肢皮肤仍有散在皮疹,给予异丙嗪25mg,口服每日3次,第二天皮疹消退。
3.6心理状态观察
患者的心理状态是一般心理状态和患病时特殊心理状态整合,如一般心理状态中的质疑状态、自主状态、意识状态统一。因此对患者心理状态的观察应从患者对健康理解、对疾病的认识、处理和解决问题能力、对疾病和住院反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认识能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常,是否出现记忆力减退,思维混乱,反应迟钝,语言、行为异常情况及有无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情绪反应。
护士应对情绪低落,有自杀企图的患者做到心中有数,了解患者的内心体验,帮助患者分析病态的思维方式,及时给予患者精神上的支持,疏导和鼓励,帮助患者正确评价,认识自杀是不可取的,鼓励患者参加各种文娱活动,培养生活情趣以减少自杀的发身生。
例如:患者,农村妇女,22岁,因夫妻吵架,自服敌敌畏农药中毒昏迷。来时口吐白沫,躁动不安。我遵医嘱迅速地患者人工洗胃,输液,输氧,导尿,紧张忙碌的八小时过去了,病人终于清醒。一清醒,她就把输液管,氧气管拔掉,并大声喊:“我要死,不要你们救我……”我一边给她再次输液,输氧一边安慰她,你没事了,请不要紧张。于是她一言不语,只是流眼泪。夜深人静时我巡视病房两次,发现她没有睡觉,而是呆呆望着窗外。这时我想她可能还没有想通,我默默注视着她,当同病房人都睡着,她偷偷爬上窗台,准备跳楼。我偷偷进病房拽住了她,转危为安。于是我就耐心的给病人讲了许多患了癌症的多么希望活着,珍惜生命,活着就是幸福。
4观察能力培养
观察不是最终的目的,在观察时也伴随着思考与分析。仔细,认真,持久地观察,并与思维紧密结合,养成良好的观察习惯,提高观察的效率。观察时运用对比法进行观察,观察时强调及时做好观察记录,培养学生观察的敏锐性。护士的观察能力表现在护士运用视、听、触、嗅等感觉去得到患者直观资料,再判断患者的需要、帮助医生诊断、正确提出护理诊断、实施护理程序评价治疗和护理效果、预测可能发生的问题、改进护理措施等方面。
4.1要有丰富的知识和经验
护士不但要掌握全面的现代化护理理论知识及熟练的操作技能,而且需要基础医学及临床医学、心理人文科学、自然科学方面的知识,有了一定的知识基础,还有积累经验,学会观察,学会透过现象本质,使观察的结果全面而精确。观察时要做到准确、有序、完整、细腻、从而提高观察的质量。
4.2要有明确的目的
这是良好的观察的前提,无目的地观察得到的知识材料是零乱的,不利于发现问题和解决问题;只有目的明确,才能得到有价值材料,有利于抓住问题的关键,找出病因,使问题迎刃而解。
4.3要有计划地观察
根据病情的变化特点,结合已学的知识和经验,做到有顺序地观察,如:脑外伤的患者,首先要观察神经系统的一系列变化,即神志、瞳孔大小及对光反射、有无偏瘫、有无呕吐及大小便失禁等,然后再进行一般的观察与处理。有计划地观察能真正了解病情的严重程度,为积极地抢救和手术治疗获得第一手资料。
4.4观察中勤思考
观察不能被动地往脑海掠取印象,而要边观察边思考,要有应变能力,如:一位下肢骨折患者,进行了手术复位加石膏外固定,术后主诉下肢疼痛,这时护士不能凭主观臆断给两片止痛片或打一针止痛剂就完事了,必须了解患者疼痛的部位、程度,仔细观察下肢末梢循环情况,足趾有无发绀、麻木等,进行分析。在排除局部包扎或固定过紧而引起末梢血液循环不良后,可适当使用止痛剂。只有在观察中不断地分析、综合、比较,才能主动获得最佳资料。观察得越细致,思考就能越深入,思考得越及时,观察就会越深刻,为观察而观察,只“观”不“思”,就会停在表面,只思不观,岂不喧宾夺主,只有把观察思考有机结合起来,才会事半功倍。
4.5观察后及时记录
观察时强调及时做好观察记录,以培养护士良好的观察习惯和形成科学的观察行为。护士观察患者的生命体征,皮肤口唇、面部表情、语言表达、行为举止、睡眠、进食、大小便等情况,对患者的哭泣声、叹息声、咳嗽声等细微的外表行为,躯体的动作或语调的轻重等,把观察到的资料有条理地详细记录,进行分析、归类和总结,可以了解患者的内心活动及躯体内的情况,不断提高判断力和处理问题能力。
临床工作中对患者病情观察的主要意义时可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据;可以有助于判断疾病的发展趋向和转归,在患者的诊断和护理过程中做到心中有数;可以及时了解治疗效果和用药反应;可以有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等,以便采取有效措施及时处理,防止病情变化,挽救患者生命。
参考文献
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