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【摘要】 目的：探讨磁共振成像(MRI)对结核性脑膜炎的临床诊断价值。方法： 对46例结核性脑膜炎患者均行MRI扫描，包括自旋回波T1WI、自旋回波或快速自旋回波T2WI及Gd-DTPA增强T1WI。结果：结核性脑膜炎的MRI扫描影像可表现为基底池渗出、脑结核瘤、脑积水、脑梗塞等，还能明确显示基底池早期渗出及脑实质异常信号。增强扫描见蛛网膜间隙异常强化，聚集成簇，额顶叶区脑膜呈不规则强化。结论：磁共振平扫和增强对结核性脑膜炎的诊断具有重要价值。
【关键词】 结核性；脑膜炎；磁共振成像；诊断
结核性脑膜炎占全身结核病8%左右[1]，是结核病死亡和致残的重要原因，多数为肺结核经血行播散至软脑膜所致。笔者回顾性分析了我院2005年5月~2010年9月46例行MRI检查的结核性脑膜炎患者了临床资料，着重探讨其MRI影像学特征性表现。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2005年5月~2010年9月行MRI检查并符合《现代结核病学》[2]结核性脑膜炎的诊断标准的结核性脑膜炎住院患者46例，其中男30例，女16例；年龄11～87岁，平均50.5岁。临床主要表现包括：发热、头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征和颈抵抗阳性，部分患者伴抽搐、意识障碍及偏瘫等。脑脊液生化检查示葡萄糖降低，蛋白含量增加，氯化物含量降低或正常，白细胞增多，以单核或淋巴细胞为主。根据临床表现、脑脊液生化检查、结核菌素试验(+~+++)，以及进行正规抗结核治疗有效，确诊为结核性脑膜炎。排除了颅内其他感染性疾病。
1.2 实验室检查 全部病例入院后经1~4次脑脊液检查，均符合结核性脑膜炎的脑脊液改变，脑脊液结核PCR检查均阳性，墨汁染色均阴性。
1.3 MRI检查 采用GE公司EXICITE 0. 2T磁共振成像系统，选用头部线圈常规行轴位、矢状位扫描，必要时加扫冠状位。平扫采用FRFSE/T2WI TR 3000ms，TE 110 ms；SE/T1WI序列，TR 360 ms、TE 12 ms。增强扫描采用GRE/T1WITR 300 ms、TE10 msFA85，对比剂为钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，按0.1 mmol/kg静脉团注给药。
2 结果
本组46例病灶主要分布于基底池及侧裂池(39/46)，脑内病灶大多分布于皮层下区域，以多发粟粒样病灶居多(26/46)。经MRI平扫T1WI上显示脑膜增厚25例；增强扫描T1WI均显示脑膜增厚，多数患者脑膜增厚程度不同。脑实质内粟粒型结核病灶在平扫T1WI呈等信号，T2WI呈等或低信号，直径5 mm以下的粟粒病灶多不伴有灶周水肿，增强扫描呈多发小结节状明显强化。18例并发脑积水MRI表现为脑室系统扩张，以侧脑室明显，其中13例梗阻性积水，且导水管处狭窄梗阻最多，交通性积水5例；7例伴脑梗死属腔隙性梗死多见，发生最多的部位为基底节区及皮层下；4例伴发脑内结核性脓肿表现为T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描后呈环状强化，壁光滑，厚薄均匀，周围明显水肿。
3 讨论
3.1 结核性脑膜炎病理学基础 结核性脑膜炎是颅内中枢系统感染性疾病之一，常发生于青少年，多为血行感染所致。结核感染后首先形成结核结节，如病灶位于大脑表面或室管膜下，则易破裂至蛛网膜下腔或脑室系统引起脑膜炎[3]；脑膜病变广泛，大量浆液纤维蛋白渗出物沉积于脑底部脑池，包绕脑干，伴肉芽增生。若结核结节位于脑实质深部或脊髓膜，则易形成结核球，少数形成脑脓肿。结核性脑膜炎的病理变化实质上是脑膜脑炎，小的结核肉芽肿形成于脑膜或脑实质内，蛛网膜下腔形成一层厚的结核性渗出物并在脑底部最明显，渗出物可影响流经的血管，尤其是流经颅底的大脑中动脉和纹状动脉最易受累。当渗出物阻塞脑底池或阻碍脑脊液的再吸收则造成交通性脑积水，阻塞导水管或孟氏孔则可造成梗阻性脑积水。
3.2 MRI影像特点 结核性脑膜炎的MRI影像主要表现为基底池渗出及颅内结核瘤形成。基底池渗出为结核性脑膜炎的主要表现[3]。渗出性病变主要表现为呈绒线样、斑片、团块、串珠、结节样或环形的明显强化，严重者鞍上池闭塞并呈铸形强化。本组46例患者中有39例MRI平扫可见脑底部脑池及侧裂池正常形态消失，T1WI呈等或稍高信号，T2WI呈高信号，增强扫描示脑底部脑池及侧裂池明显强化，呈绒线样、斑片状、结节状、串珠样强化。可伴发脑实质内粟粒型结核病灶。本研究发现，基底池或大脑凸面的脑膜、侧裂池等部位渗出性病变呈环形强化也是结核性脑膜炎特征性表现，其形成机理可能是由中心干酪性坏死和其外周纤维包膜形成有关，与结核瘤相似。脑室扩大和脑水肿也是结核性脑膜炎的常见表现。青少年患者呈现脑梗塞的表现是结核性脑膜炎的另一个重要征象[4]，此征象在非结核感染性颅脑疾患中极少见到。
综上所述，MR检查具有高的软组织分辨率、多方位、多序列成像及增强扫描，能清晰显示脑实质内的粟粒性结节、脑膜炎性病变、急慢性脑梗死，反映其各种病理学改变，可作为结核性脑膜炎的首选影像学检查方法，为临床诊断和疗效观察提供可靠依据。
参考文献
［1］韩礼良. 结核性脑膜炎的CT、MRI诊断价值[J]. 医学信息内・外科，2009，22（6）： 535~536；
［2］谢惠安，阳国太，林善梓，等主编.现代结核病学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2000，289~290；
［3］袁爱梅，徐鹏，尹建华. 结核性脑膜炎各期磁共振表现及分析[J]. 中国医药导报，2008， 5(33)：73~74；
［4］谢艺才，李耀志，卢绍路，等. 头颅MRI诊断结核性脑膜炎的价值[J]. 广西医学，2009， 31（4）：533-534.
