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[摘要] 目的：探讨胫腓骨开放性骨折手术治疗方式和疗效。方法：回顾性分析本院2008年3月～2009年6月68例胫腓骨开放性骨折患者的手术治疗情况。结果：Ⅰ级伤口中32例一期愈合，Ⅱ级伤口中20例一期愈合，Ⅲ级伤口11例在6周内愈合，总体疗效满意。结论：胫腓骨开放性骨折应争取早期清创，满意复位和坚强的固定，以达到最满意的效果。
[关键词] 胫腓骨；开放性骨折；手术治疗
[中图分类号] R683.42[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）11（a）-158-02
胫腓骨开放性骨折往往较严重，且在所有肢体开放性骨折中占首位，而且术后很容易发生如感染、骨筋膜室综合征、骨不连等并发症，临床处理比较困难。现将本院2008年3月～2009年6月68例胫腓骨开放性骨折的手术治疗情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共68例患者，男52例，女16例，年龄21～65岁，平均33岁，其中车祸伤48例（70.6%），砸伤12例（17.6%），摔伤8例（11.8%），住院时间为10～32 d，平均16 d。根据软组织损伤的严重程度可分三级。Ⅰ级：皮肤由内向外被骨折端刺破，伤口小于2 cm，无皮肤缺损，肌肉挫伤轻微，共34例；Ⅱ级：伤口大于2 cm，皮肤边缘局部肌肉有碾挫伤共23例；Ⅲ级：合并广泛皮肤、肌肉及其他组织碾挫伤或缺损，共11例。
1.2 治疗方法
一般治疗：纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，纠正休克，维持生命体征稳定。骨折治疗：在彻底清创的基础上行骨折复位固定，用普通钢板31例，自动加压钢板21例，带锁髓内针9例，普通钢板加钢丝7例，其中1例运用交腿皮瓣修复缺损[1]。对于软组织损伤重的患者，先给予内固定后给予石膏辅助外固定。
1.3 伤口处理
对Ⅰ级伤口予直接缝合；Ⅱ级伤口可直接或行减张缝合；而Ⅲ级伤口有大面积皮肤剥脱者削薄回植，骨外露者取肌皮瓣修复缺损，渗出较多的伤口内放置负压引流。
1.4 术后处理
所有患者术后均行抗生素治疗7～10 d，而对疑有感染者抗生素应用至感染控制1～2周，术后1周内不负重活动各关节，以利于功能恢复。
2 结果
Ⅰ级伤口中32例一期愈合，2例伤口的边缘有坏死经换药后愈合；Ⅱ级伤口中20例一期愈合，3例伤口皮肤部分坏死，经换药后均愈合；Ⅲ级伤口11例在6周内愈合。
3 讨论
系统、彻底地清除全部异物和失活的骨组织及软组织是成功治疗开放性骨折的关键。而防止感染、复位与固定则是治疗开放性骨折的原则。骨折及感染的类型与软组织损伤的严重程度有关，对于损伤、污染较轻的Ⅰ、Ⅱ型损伤，应彻底清创、早期关闭伤口，损伤、污染严重的Ⅲ型则应反复清创，延期缝合[2]。应根据开放性胫腓骨骨折部位及类型和患者身体条件选择相应的方式。对于稳定性的低能型胫骨骨折较多采用闭合复位管型石膏固定，而对斜形或螺旋型骨折则多行拉力螺丝钉或钢丝内固定，再加用石膏夹板行外固定。对于Ⅰ、Ⅱ型胫骨中下1/3骨折，应用交锁髓内钉，对于Ⅱ、Ⅲ型开放性骨折，首选外固定支架，对合并有移位的膝、踝关节内骨折的胫骨干骨折应用钢板固定。
彻底清创和反复冲洗是初期治疗开放性骨折的重点，只要创口感染的发生概率较小，就应尽量施行一期内固定术。骨折手术结束后应放置冲洗负压引流管[3]，特别是金属和骨质应优先用软组织覆盖，必要时可用减张切开或转移皮瓣、植皮等方法。按照生物的合理的接骨术的观点[4]，选用合适的内固定材料：长斜骨折或短斜骨折可用螺丝钉内固定，也可用局部克氏针交叉内固定，对损伤较严重者，可用钢板螺丝钉或髓内针固定，而多段骨折时宜用髓内针固定，粉碎性骨折不能行内固定时可行跟骨牵引或多功能多固定架等治疗，对于已有严重感染的胫腓骨开放性骨折，多固定支架使伤口处理方便，感染能及时得到控制[5]。
采用外固定器治疗开放性胫腓骨骨折具有以下优点：①外固定器有加压作用，可增加骨折端压应力，促进骨痂生长；②固定钉远离伤口、不加重软组织创伤；③具有使骨折复位、固定的双重功能，并可根据治疗要求而随时调控；④早期下地活动，利于改善肢体血运、消肿止痛和骨折愈合；⑤随时观察了解伤口、转移皮瓣和整个伤肢的情况，根据治疗需要及时进行换药或进行其他处置。本院大多采用切开复位内固定法治疗开放性胫腓骨骨折，原则是在严格清创基础上行切开复位内固定术。近几年随着带锁髓内针临床应用日益广泛，由于交锁髓内钉治疗长骨骨折具有创伤小、骨愈合快、固定确切、术后并发症少等优点，因此较钢板内固定更常用于开放性胫腓骨骨折的治疗。同时，由于胫骨表面软组织覆盖少，血液供应相对较差，行钢板固定易导致钢板外露而致术后易发生筋膜间隔综合征及感染等并发症，而应用髓内钉技术则可以克服这些不足。另一方面，交锁髓内钉内固定术后无需使用石膏外固定，膝、踝关节可以早期活动，功能恢复时间更短。闭合复位穿钉技术由于其闭合置入髓内钉对软组织损伤小，骨膜破坏小，对长骨外周血运损伤小，骨折断端血肿中成骨因子无损失，更有利于骨折愈合，并对防止术后并发症发生有积极作用，因此而广泛应用于闭合性骨折，并取得了满意疗效。
总之，内固定及骨外固定是治疗开放性胫腓骨骨折较多用、较好用的方法，这种方法可使骨折在功能活动中愈合，而功能在骨折愈合前或愈合后中恢复，从此更加适合现代人的生活及要求。
[参考文献]
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[2]冯云华,赵铭,王景彦,等.外固定架与夹板分期固定治疗胫、腓骨骨折[J].中国骨伤杂志,2004,17(17):420-421.
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[4]祖启明,项良碧,刘宪民.一期修复胫骨骨折内固定术后感染骨外露[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(14):67-68.
[5]王亦璁.骨折治疗的微创术式[J].中华骨科杂志,2002,22(3):190-192.
（收稿日期：2010-08-10）
