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[摘要] 选取近10年来误诊的12例老年人带状疱疹患者（>65岁），分析老年人带状疱疹误诊的原因，以提高临床医生对本病的认识，详细询问病史，仔细体检，对临床资料辨证地进行归纳并综合分析。
[关键词] 带状疱疹；老年人；误诊
[中图分类号] R752.1+2 [文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2010）11（a）-134-02
带状疱疹虽然非临床少见病，但在皮疹出现之前，无特异性临床表现，易误诊，尤其是老年人患带状疱疹时，由于本身所患疾病病种多，对带状疱疹症状的描述有时缺乏准确性，极易与原有疾病或其他疾病相混淆，临床误诊率高。现对近10年来笔者收治误诊的12例老年人带状疱疹患者进行误诊原因分析。现报道如下：
1 病例分析
1.1 一般资料
12例患者中，男8例，女4例；年龄67~83岁，平均74.2岁。
1.2 临床表现
均表现单侧神经痛，其中，胸背部疼痛3例，腰背部疼痛3例，头颈部疼痛3例，上腹部疼痛2例，下肢疼痛1例。
1.3 出疹时间
12例患者出疹时间发生在神经痛后4~11 d，平均6.7 d，主要为红色丘疹和水疱。
1.4 误诊情况
误诊为肋间神经炎5例，血管神经性头痛2例，慢性胃炎急性发作及胆囊炎各1例，颈椎病1例，冠心病1例，肌纤维组织炎1例。误诊时间4~11 d。
2 讨论
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种以沿周围神经分布的群集疱疹和神经痛为特征的常见皮肤病。中医称之为“缠腰火丹”，俗称“串腰龙”。发病机制与人体免疫力降低而激活隐伏在神经细胞内的病毒有关[1]。由于人体免疫状态不同，临床表现常不典型而名称各异，有神经痛而无皮疹者，称为无疹性带状疱疹；仅有红斑丘疹而不发展为水疱者，称为顿挫性带状疱疹；发生大水疱者称为大疱性带状疱疹[2]。神经痛是本病最常见的主诉，多以刺痛、烧灼样疼痛为主，有的患者甚至痛得夜不能寐。神经痛多发生在出疹前或伴随皮疹出现的同时。而皮疹大多发生在神经痛后2~3 d，少数患者出疹时间更长。老年人由于免疫功能低下易受病毒侵袭，故发生率高于年轻人，而且疱疹发生部位多变，出疹不典型，极易与其他疾病相混淆，早期误诊率高。
2.1 误诊原因分析
2.1.1 对本病认识不足带状疱疹虽然是临床常见病、多发病，但由于老年人所患疾病病种多，接诊医师在作出诊断前，虽然遵循“常见病与多发病优先”的诊断思维原则[3]，但忽视了老年人带状疱疹临床表现不典型的特点，往往从原有疾病考虑。如以颈部疼痛为首发症状者，极易与老年人原有“颈椎病”相联系，造成诊断错误。
2.1.2 病史采集不详细详实的临床资料获得，必须详细询问病史，这对临床做出早期诊断具有重要意义，本组12例误诊患者，由于询问病史时，对疼痛的部位、疼痛的性质、疼痛持续的时间及疼痛时伴有的其他症状采集不细，未能及时与原有疾病或其他疾病相鉴别，也是造成误诊的主要原因之一。
2.1.3 体格检查不仔细正确的诊断离不开仔细而全面的体格检查，虽然带状疱疹的主要临床特征之一是神经痛，但无特异性，而皮疹的早期出现有助于对本病做出及早诊断。本组12例误诊患者中就有2例由于接诊医师接诊时，体检不全面仔细，未能及时发现皮疹，错过做出早期诊断的时机，致使患者多次门诊后才确诊，给患者造成了不必要的痛苦。
2.1.4 皮疹延期出现晚由于老年人体液免疫、细胞免疫及炎症反应均发生明显改变，机体抵抗力普遍降低，如同时服用免疫抑制剂类药物（如激素），出诊时间显著延迟，致使不能做出早期诊断。本组12例误诊患者中，其中1例因患肾病综合征口服泼尼松治疗，腰背疼痛第11天才出现皮疹，最后确诊为带状疱疹。
2.1.5 临床表现不典型带状疱疹虽是临床常见病，但对老年人而言，由于同时患有多种疾病，而且对病史及疼痛的描述又不够准确，再加机体反应不灵敏，故缺乏特异性临床表现。
2.1.6 神经痛部位与原有疾病部位相重叠本组1例患者患慢性胃炎史10余年，就诊时以上腹部疼痛为主，按胃炎处理症状无明显改善，发病后第5天体检发现皮疹才确诊为带状疱疹。
2.2 采取的措施
2.2.1 提高对本病的认识当老年人出现无疹性刺疼、烧灼样疼痛主诉时，在排除原有疾病或其他疾病的基础上，应高度怀疑带状疱疹的可能。
2.2.2 采集病史要详细对老年患者，询问病史一定要仔细、全面，要与原有疾病的症状相鉴别，接诊医师一定要抛弃“定势思维”的临床思维习惯[4]。
2.2.3 查体应全面、仔细当接诊医师详细了解和掌握病史后，应对老年人描述的疼痛部位进行全面、仔细检查，尤其应对支配疼痛部位的神经分布区域进行检查，看有无皮疹出现，并区别神经痛与原有疾病疼痛的性质。
2.2.4 仔细观察病情变化由于老年人出疹延时，一旦怀疑本病，应注意随时仔细观察皮肤有无红肿疱疹等变化，防止误诊。
2.2.5 尽早检查对持续剧烈疼痛且伴有不典型皮疹的老年患者，应想到带状疱疹的可能，尽早进行相关检查，如无相关检查条件，必要时可给予诊断性治疗。
综上所述，临床医师要不断提高自己的认识水平，全面地询问病史，进行认真细致的临床观察和有重点的体格检查，临床诊断思维要活跃，要做到诊断思维既能发散也能收敛，对所掌握的临床资料辨证地进行归纳并综合分析，才能避免误诊。
[参考文献]
[1]周正任.医学微生物学[M].北京:人民卫生出版社,2003:52.
[2]李莉.头部带状疱疹误诊1例[J].人民军医,2009,52(6):370.
[3]戚仁铎.临床思维方法与诊断步骤[M]//诊断学.4版.北京:人民卫生出版社,1998:489-491.
[4]姜兆侯,姜立.疑难病及其诊断思维[J].疑难病杂志,2003,2(2):65-66.
（收稿日期：2010-08-09）
