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【摘要】 利用回顾性研究,对31例重度宫腔粘连运用宫腔镜治疗后妊娠情况进行评估。28个患者平均追踪了31个月(2~84个月),在12例患者中共有15次妊娠:其中有2例早期流产,3例于孕中期流产,1例于孕中期因胎儿严重畸形行人工引产,9例分别于不同患者各取得一次正常活产。治疗后妊娠率为12/28(42.8%),活产率为9/28(32.1%)。妊娠者中年龄35岁的为2例。3例失去追踪从而结果遗失。在9例活产患者中,1例因为胎盘植入行剖宫产并因大出血行髂内动脉结扎。宫腔镜对重度阿森曼格综合征的治疗能建立有效的宫腔形态,并有42.8%的妊娠率,不过,这些妊娠冒有因胎盘异常所至大出血的风险。
【关键词】
阿森曼格综合征;宫腔镜诊治;胎盘植入;妊娠结局;重度宫腔粘连
持久的部分或全部宫腔粘连称为艾森曼格综合征。最常见的原因是早期妊娠的电吸和清宫术,据报道,一次宫腔操作后宫腔粘连的发生率约16%,大部分为轻度,两次和三次宫腔操作后,发生率约14%至32%,并且50%以上为重度粘连[1]。临床症状包括月经异常,月经量少,闭经,不孕和连续反复性流产。宫腔镜对诊断与治疗宫腔粘连已得到飞速发展。我们的研究主要是通过回顾性研究针对31例重度宫腔粘连患者,经宫腔镜治疗后妊娠率以及存活率的报道。�
1 材料与方法
从2002年1月1日到2009年3月31日,对178例宫腔粘连在我院进行宫腔镜治疗患者,我们回顾所有患者的手术报告并选择有宫壁和输卵管开口粘连的重度粘连患者作为研究对象,根据这个标准31例患者被选为研究对象,平均年龄为34.7岁(26~44),在产科病历里,我们发现有5例剖宫产,2例临产前子宫破裂,3例胎盘植入。其中宫腔粘连的高危因素有:16例(51.6%)至少有一次早期妊娠人流史,10例(32.2%)至少一次早期稽留流产或不全流产清宫史,3例(9.6%)产后大出血清宫史,2例子宫纵隔切开术史。
在我们的调查患者中没有结核性子宫内膜炎患者,31例患者中,16例闭经,15例月经量少,26例不孕,5例反复连续性流产。
所有的病历由子宫输卵管造影诊断,宫腔镜确诊。�
2 技术
宫腔镜诊治是在全身或连硬外麻醉下在月经周期的增生早期进行。经过谨慎的扩宫后一个9MM的带有单极电凝的宫腔镜进入封闭或缩小的宫腔,5%葡萄糖液作为扩宫液,过程包括几个4 mm深的子宫肌剪:两侧各2~3次从基地部到峡部的侧壁剪,和2~3次宫底部的横向剪。之后即使是输卵管口不能见手术都该结束了。只有3例曾经有盆腔感染或异位妊娠史的患者同时为了了解输卵管远端情况行腹腔镜诊治。在麻醉导入过程中常规预防性给予抗生素阿莫西林/克拉维酸2 g。据报道与单纯用激素治疗相比,放置宫内节育器没有明显的优点[2],因此我们的治疗未放置宫内节育器。术后4 mg/d雌激素治疗2个月,术后不再常规做子宫输卵管造影。经过激素治疗后所有患者在门诊进行无麻醉条件下的宫腔镜检查了解宫腔形态,并通过电话回访了解妊娠情况。
除一例失去追踪外,其他的治疗后想要妊娠的患者都立即进行跟踪随访。
其结果通过2检验进行统计学检查,以 P 35岁的12个仅2例(16.7%)受孕。
15例妊娠中有3例(20%)于孕中期流产,其中1例经过一次手术,2例经过3次手术,3例中2例再次受孕,一例在孕12周行宫颈环扎术后顺利妊娠。
在9例活产患者中,有4例足月经阴道分娩,5例行剖宫产,3例剖宫产是因为临产前胎儿缺氧,1例是因为之前两次剖宫产史,还有1例是在孕30周发现绒毛膜羊膜炎。
9例中有2例发生严重的并发症。1例是之前有两次剖宫产史且最近一次妊娠有胎盘植入,此次胎盘植入行剖宫产子宫切除术,术后患者恢复良好,另一例是因为在孕30周因为胎膜早破后发生真菌性胎膜炎而行剖宫产,这例患者胎盘有粘连并行部分人工剥离,并通过髂内动脉结扎止血,最后有组织学诊断胎盘植入,产后母体恢复良好,婴儿一开始需要辅助呼吸和特殊护理,现在也已经2岁了并正常成长。
表1
3 讨论
重度宫腔粘连的治疗是很困难的,即使是满意的解剖结构得到重建并不能保证正常的子宫内膜功能。在任何情况下,正常的宫腔面积和形态对一次足月妊娠来说是必需的,而对输卵管口的重建并不一定需要,因为患者可以进行辅助生殖。
重度宫腔粘连宫腔镜治疗后,我们发现几乎50%患者受孕,并1/3以上活产,年龄在35岁及以下的患者受孕率是62.5%,>35岁的受孕率是16.7%。这些结果表明,反复的宫腔镜治疗直到正常宫腔形态重建时值得的,特别是对于年龄[3]报道过一例妊娠期间自发的子宫基底部破裂的报道。Friedman[4]报道过33例中到重度宫腔粘连患者中3例重度并发症的报道:在26例足月妊娠患者中,有一个子宫呈囊样子宫,一个子宫破裂,一个胎盘植入。胎盘植入是宫腔镜治疗后最常见的严重并发症,JEWELEWICZ等[5]发现137例患者中9%胎盘植入发生率。在我们的研究中,9例活产中有2例(22.2%)胎盘植入,两例中有一例之前曾有过胎盘异常史。
其他的有妊娠中期流产的高发生率。这种情况的三例患者中,一例经过一次宫腔镜治疗,两例经过三次治疗过程,三例中两例再次妊娠,并在孕12周行宫颈环扎术后正常妊娠至足月。因此,我们认为对有复杂的宫腔镜操作过程的患者,宫颈环扎值得讨论。
宫腔镜治疗重度宫腔粘连对建立一个有功能的宫腔形态是有效的。治疗后整体的妊娠率为42.8%,62.5%是35岁以下的妇女,活产率为32.1%。然而这些妊娠都有高风险率的胎盘异常所致的大出血。因为宫腔粘连和胎盘植入的高危因素是相似的,而宫腔粘连的治疗增加了胎盘异常的发生率,关于之后的妊娠问题应该到相应的生殖中心进行适当的处理。
参 考 文 献 �
[1]Friedler S,Margalioth EJ,Kafka I,et al.Incidence of post�abortion intra�uterine adhesions evaluated by hysteroscopy�a prospective study.Hum Reprod,1993,8:442�444.�
[2] San Fillipo JS.Fitzgerald D.Asherman’s syndrome:a comparison of therapeutic methods.J Reprod Med,1982,27:328�330.�
[3] Deaton JL,Maier D, Andreoli J.Spontaneous uterine rupture during pregnancy after treatment of Asherman’s syndrome.Am.J Obstet Gynecol,1989,160:1053�1054.�
[4] Friedman A,DeFazio J,DeCherney A.Severe obstetric complications after aggressive treatment of Asherman syndrome.Obstet Gynecol,1986,67:864�867.�
[5] Jewelewicz R,Khalaf S,Neuwirth RS,et al.Obstetric complications after treatment of intrauterine adhesions (Asherman’s syndrome).Obstet Gynecol,1976,67:864�867:1233. �
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