【www.zhangdahai.com--其他演讲稿】
作者单位：338001新钢中心医院外二科在日常工作及生活中手的损伤非常多见，约占急诊创伤病例中的20%～30%，尤其是手指末了较为常见，又因创伤远端组织短小，血管吻合治疗效果差或不可能吻合。我院自2004年4月至2010年9年间采用保指(残端)治疗41例。
1临床资料
1�1一般资料在41例患者中，男25例，女16例；年龄1�5~71岁，平均39岁，受伤原因：挤压伤16例，切割伤11例，绞窄伤6例，爆炸伤3例，撕脱伤3例，人咬伤2例。受伤部位及损伤程度：拇指指端缺如7例(含末节压碎的)，小指端缺如5例，中指末端缺如11例(含压碎或软组织缺失的)小指末节缺如4例；拇指合并示指缺如3例，示指并中指末节缺如7例，中指并环指端缺如4例，伴指末节指骨骨折21例(共27例)，末节指端缺如伴多发指损伤9例，伴其他损伤3例。
1�2治疗方法①早期彻底清创，患者均在伤后8 h内进行清创，约70%以上在1 h内进行；多数未进行麻醉或在局麻下清创，个别多指可在臂丛下进行；伤口及断端周围轻柔顺方向按层次彻底冲洗，双氧水冲洗，生理盐水冲洗，伤口周围碘伏消毒。②尽量保留皮肤软组织、骨骼和手指长度。清创时尽量保留尚有一点点生命力的组织，对断面仅存留少许皮肤及近似完全断离创面残存的少许组织也应保留。对挫伤的皮缘也不应剪除，对暴露的骨折面的污物较难清除时可擦拭或钳刮除污物。切忌剪除指骨。对伤指较多组织挫伤，撕脱伤及指端损伤后远端缺如无法修复的指骨外露，也切忌咬除指骨缝合封闭创面，可清创后创面不缝合，外涂湿润烧伤膏。在骨折及脱位外固定困难时，可用克氏针插入固定指端或压舌板(竹或木制)外固定。如遇组织面积大或又松散，要对创面进行整形，用细丝线松松缝合，忌严密缝合，影响血液循环，然后创面外涂湿润烧伤膏，忌包扎过紧。③换药。术后24～48 h内密切观察指端血液循环，如指端皮肤颜色变灰暗，应查找影响血流循环的原因，即时作出对应处理。每24 h局部换药一次，药膏应涂的相应厚点。中后期换药时，创面新鲜可继用上述方法换药包扎，创面如有较多分泌物或创缘有痂皮时，去除分泌物或痂皮，双氧水冲洗消毒后用生理盐水冲干净，再用干棉轻轻擦净盐水外涂湿润烧伤膏包扎。如在夏季或多指伤，可采用创面暴露方法涂药治疗。④患指2 d后(创面渗血不明显)每天用红外线照射等理疗，以进一步改善微循环。⑤全身治疗。口服安络血片或云南白药二天(创面渗血基本停止即停药)，伤后24 h内破伤风抗毒素1500 U肌内注射治疗。抗生素沿用青霉素，青霉素过敏者用林可雷素。创面有感染迹象时则用二联抗生素等。
2结果
本组病例应用此方案，多数进展顺利，患处多数无明显感染，仅2例轻度感染而经进一步清创并加强抗感染后好转而致逐步康复。本组病例需直接整形缝合21例。共25指均成活，其余20例共39指缺如的残端经清创上药后逐渐康复治愈，痊愈后患指缩短不明显，愈合后无明显功能障碍，占60%以上患指指甲再生。
3讨论
手指末节创伤指端断离缺如或严重挫裂或挫碎伤较常见，通常治疗方法是彻底清创，剪除坏死及挫碎组织，咬除末节指骨后将末节直接缝合创面，此法可不同程度地缩短患指而引起功能障碍，给患者造成活动或外面表残缺等。而笔者在本组病例采用文中方法治疗不仅患指缩短不严重及功能受限少，而且多数没有短缩没有功能障碍，该法还可完全清除创伤后的剧烈疼痛及用传统包扎换药时揭除敷料引起的疼痛。此方法非常适合患者要求保留原长度而又没有再植条件的情况，而且患者痛苦少费用少。
笔者在清创时尽量保留局部尚未完全失活的“间生态”组织，在术后创造使其存活或复活的条件。对于伤指远端缺失创面，创面可用该方法清创后，外涂湿润伤膏观察治疗。方中的湿润烧伤膏配以全身抗生素的使用可以收到良好的抗感染抗炎作用，促进局部循环。消除血肿水肿等。以利组织细胞再生修复。而创面经过早期创伤病理反应期后(即伤后2~3 d)创口及周围组织经过充血，淤血，栓塞及渗出等一系列病理改变后，坏死的界限逐渐清楚，这时要进一步清创，使创面保持新鲜以更快生长，残端外涂湿润烧伤膏，另外二天后红外线等治疗可促进血液循环促进细胞加快再生等。
成功关键，彻底清创不留死角，尽量保留尚未完全失活组织，缝合时不易过密过紧，创缘尽量有较松但又不移位，操作中尽量不钳夹残指皮肤及皮下组织等，以及配合理疗治疗。
参考文献
［1］吴阶平,袭法祖,黄家驷.外科学.第6版.北京人民卫生出版社,2002:1937�1943.
［2］王澍寰.手外科学.北京:人民卫生出版社,1996:200�206.
