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[摘要]目的：探讨联合入路重建接骨板螺钉固定治疗复杂性髋臼骨折围手术期护理。方法：回顾我院2007年1月至2009年12月32例复杂性髋臼骨折手术治疗过程中的临床表现，根据临床特点总结最佳效果的围手术期护理。结果：我们对32例复杂性髋臼骨折患者采用规范护理与个性化护理相结合，康复率100％，髋关节功能评分优良率88％。结论：复杂性髋臼骨折是一种高能量损伤，其特点为患者伤势重、出血量多、护理难度大、机体恢复慢、患者情绪不稳定，对于选择联合入路重建接骨板螺钉固定治疗复杂性髋臼骨折患者，我们通过术前积极发现问题治疗合并症，选择适当的手术时机保证手术成功；术后严密观察病情变化，周密细致的体位护理、并发症观察及护理以及功能锻炼，为患者早日康复提供了重要保证。
[关键词]髋臼骨折；联合入路；围手术期护理
[中图分类号]R47；R683 [文献标识码]B [文章编号]1671-7562(2010)06-0673-03
髋关节是人体内最大的负重关节，髋臼骨折治疗不当会造成严重的残疾，甚至丧失生活及工作能力。复杂性髋臼骨折由于创伤暴力大、骨折表现复杂、手术复位困难、并发症发生率高等原因，其治疗一直是骨科治疗的难点。骨折的解剖复位是处理此类骨折的关键，而手术入路的选择对此类骨折取得良好的复位和减少并发症至关重要。我科至2007年以来，对于前后两柱均被累及的移位性复杂性髋臼骨折如双柱骨折、横行加后壁骨折、T行骨折采用联合入路重建接骨板加可吸收螺钉固定治疗，对这一类型的骨折提供充分的暴露，保证了骨折的复位及固定，改善了预后。但是，联合或广泛入路存在术中出血多、手术时间长及术后感染率、神经损伤发生率、异位骨化发生率高等问题，这就要求我们对这类病人要做好围手术期护理，它不仅是手术成功的保证，也是患者术后康复及理想的髋关节功能恢复的关键，现将其围手术期的观察及护理措施总结如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者32例，男23例，女9例；年龄17～65岁，平均41岁。致伤原因：交通伤21例，高处坠落伤8例，重物压伤(塌方)3例。骨折按照Letour-nel-Judet分型：双柱骨折20例，横行和后壁骨折9例，T行骨折3例，其中有3例合并重型颅脑损伤，6例合并同侧髋关节脱位，腹腔脏器损伤5例，四肢骨折5例，创伤性坐骨神经损伤1例。术前均行髋关节正位、闭孔斜位、髂骨斜位片及CT检查，受伤至手术时间5～21d，平均13d。
1.2 手术方法
患者全麻后取“漂浮体位”，根据术前x线片及CT结果选择严重一侧先做，后方入路显露后壁和后柱，在坐骨结节上打入1枚Sehanz钉控制后柱旋转。在后柱骨折线两侧各拧入1枚4.5mm的复位螺钉，初步复位后柱、后壁骨折。C型臂透视，若前后柱均复位满意，则仅后路钢板螺钉固定完成手术，若前柱复位不满意，用髂腹股沟入路前方骨折区，从前路复位。有15例患者我们采用从前后两入路同时复位，复位满意后选用合适长度的重建接骨板，塑形合适后柱或弓状线的骨解剖结构，以接骨板螺钉分别固定前后柱，活动关节并以C型臂透视确认螺钉未进入关节腔后安放引流管，逐层缝合切口。
2. 结果
术后x线示：解剖复位18例，良好13例，差复位1例。手术时间平均5.6h，术中出血平均1900ml。医源性坐骨神经不全损伤3例，1例恢复，2例无恢复。伤口浅部感染2例，深部感染1例，经清创、换药、抗感染等处理后痊愈。术后手术区血肿形成1例，经血肿穿刺抽血加压包扎后痊愈。无下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、下肢关节僵硬、肢体萎缩及死亡发生。
3. 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理和社会支持 本组患者均为严重复杂性髋臼骨折，且多数为多发骨折，病情急、伤势重，大多为突然遭受巨大伤害，有的甚至失去肢体运动能力，使精神负担在短期内急剧加重，加之手术风险大，患者及家属存在对手术期望高和对手术效果担忧的心理，产生焦虑。本组有3例患者为跳楼自杀所致，针对不同患者情况，我们进行个性化心理护理。对交通伤者提供接待交通或保险部门调查的环境，及时提供医学证明；对建筑工地意外伤者因其大多为农民，向其提供简单法律咨询，并向其负责人讲明手术大概费用，减轻患者及家属的后顾之忧；对于自杀患者，注意患者的安全护理，关爱患者，让其感到温暖及被需要，使其认识到生命的价值，主动积极配合治疗。许多研究结果提示，术前心理护理可减轻患者的痛苦和对止痛药的依赖，早期纠正患者存在的可能会影响手术结果的不良心理状态对术后恢复是有益的。
3.1.2病情观察及护理 髋臼骨折是一种特殊类型的骨盆骨折，为高能量损伤，遭受暴力后结构完整性破坏，出血量较多，尤其双柱骨折，易发生失血性休克。患者入院后立即进入紧急抢救状态，动态监测血压、心率、心律、呼吸、血氧饱和度，迅速建立静脉通路，做输血准备，留置尿管，观察小便量与颜色，严密观察腹痛、腹胀，综合判断有无合并尿道损伤、肾挫伤及其他内脏损伤，南于骨盆创伤，盆神经传导功能障碍，患者伤后腹张、两便困难。一般损伤后即刻给予留置导尿，留置尿管期间做好尿管护理，防止尿路感染。腹胀较重无其他脏器损伤者可给予肛管排气，有大便感觉者可用开塞露或甘油灌肠剂以助排便。每班交接班时详细评估、记录病情，包括意识、瞳孔、伤侧肢体肿胀、疼痛程度，早期发现深静脉血栓形成症状，以早期处理。
3.1.3 保持正确体位及有效牵引 对复合型髋臼骨折，特别是合并股骨头脱位者均应术前行股骨髁上牵引，缓解疼痛，同时减少股骨头对骨折块的接触与挤压以有利于手术复位。同时保持伤肢正确的功能位置，伤肢应稍外展，取中立位，观察牵引装置是否持续有效，牵引针眼每天用75％酒精消毒2次以防感染。对行皮肤牵引的患者注意观察牵引重锤有无阻挡而影响牵引效果，皮肤有无拉伤、挤压伤，防止皮肤损伤。
3.1.4 营养支持 正常成人的静息能量消耗(REE)约为104.6kJ・kg-1・d-1，创伤时依创伤的严重程度REE可增加20％～40％。术前指导患者进食高蛋白、高纤维、富含钙和易消化的食物，根据患者情况可进行静脉营养支持，必要时给予输血及人血白蛋白，增强对手术的耐受性。本组有3例合并有腹膜后血肿，进食后出现腹胀，对此类病人应指导其进清淡流质饮食，不吃甜食及产气食物，行腹部按摩可缓解，严重者进行胃肠减压。
3.1.5 术前肢体功能训练 患者受伤后因疼痛及骨折未固定不能随便进行肢体活动，护理人员应耐心指导和协助进行踝关节及足趾的伸屈及股四头肌的静力收缩练习，有效地预防患肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩、关节僵直。
3.1.6 训练患者在床上大小便 骨折手术前后卧床 期间均需在床上大小便，因此要正确训练患者在床上大小便，以防术后发生尿潴留或便秘。
3.1.7 手术区皮肤准备 因手术部位靠近会阴部，污染机会多，故术前应特别重视。术前3d每天用肥皂水擦洗手术部位，术前1d备皮，注意勿割伤皮肤，用碘伏消毒，术晨再次消毒无菌巾包扎，为手术皮肤消毒做好准备，以达到预防切口感染的目的。
3.2 术后护理
3.2.1 病情变化及生命体征监测 本组患者手术时间平均5.6h，术中出血平均1900ml，术后持续心电监护24～48h，每30min监测记录血压、心率、心律、呼吸及血氧饱和度。观察患者面色、意识、皮肤黏膜色泽以及有无血容量不足的早期征象如面色改变、烦躁、打哈欠、头晕等。术后记录24h出入量，如出现血压下降、脉搏快速、尿量减少应及时反馈处理，根据医嘱抽血查血常规、电解质，为临床补液提供依据。复杂性髋臼骨折手术时间长、剥离面大、创伤大、出血量多，术后易发生贫血、低蛋白血症、高热等。严密观察体温每2～4h1次，注意其规律、热型，为医生提供第一手资料，以便对症处理，同时做好高热护理。注意观察患肢是否肿胀、感觉、运动、血运、足背动脉搏动等。
3.2.2 体位护理 经前后联合入路由于其手术创面大、伤口多、部位深，前后甚至双侧前后均有切口，给护理带来难度，护理不当可能会造成伤口深部或浅部感染，甚至背部、骶尾部发生压疮，因此体位护理是术后护理关键，也是患者舒适的保证。术后搬运患者至病床时注意保护患侧肢体，避免肢体外旋内收，各引流管低于切口平面或将引流管反折夹紧。平卧4～6h，患肢软枕抬高，外展15～30°中立位，两腿间放软枕，患肢行皮牵引4～6周，避免肢体外旋内收。如单侧骨折6h后协助患者健侧翻身，翻身时固定患肢轴线翻身，两腿间夹软枕，背部垫枕，侧卧45°，缓解患侧后方切口及背部皮肤压力，此时患者多因疼痛及对骨折固定是否牢靠等顾虑不愿意配合翻身，护士应作好相关知识讲解，也可适当给予止痛药，如双侧均有骨折及伤口，不考虑侧翻，患者应卧气垫床，白天人力资源充足应2h平抬行皮肤护理，夜间3～4h平抬1次，后侧伤口部位用柔软透气垫圈腾空。或使用翻身床2h患者俯卧位及平卧位交替，以控制受压部位皮温增高，缓解局部皮肤代谢，尤其是后方伤口及周围皮肤，避免伤口长期受压导致局部缺血使伤口发生感染、不愈合甚至坏死。研究表明，正常情况下受神经支配的皮肤能忍受5h或更长时间的缺血，在69.75mmHg(1mmHg=0.133kPa)压力下，组织持续受压2h以上就能产生不可逆损害。
3.2.3 伤口及引流管的观察及护理 前后联合入路，一般切口内置2根以上负压引流管，分别给予位置标识并记录引流量，观察其颜色及引流管有无堵塞、扭曲、漏气。保持引流通畅，引流量递减少于50ml可逐一拔除引流管。观察伤口切口有无红肿，伤口敷料有无渗血、渗液，当发现敷料被渗透时及时报告医生，及时换药。前后联合入路伤口位置低，接近会阴及肛门部位，每次两便后清洗干净并观察伤口部位有无被污染，发现污染立即处理，并观察伤口周围有无肿胀，程度及性质如何。因前后联合入路伤口大，血供破坏较一般手术大，术后手术区容易形成血肿，小血肿及大片皮肤青紫肿胀者可采用物理疗法，如频谱、神灯，每天2次，每次30min；血肿较大且呈囊性，应经血肿穿刺抽血加压包扎。
3.2.4 疼痛的观察及护理 疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第5生命体征，也是骨科患者术后最常见的临床症状，我们利用常用视觉模拟评分法评估发现，对于本组术前及术后1周内患者评分均在7分以上，有的甚至在10分，遵医嘱给予镇痛、镇静药物和应用镇痛泵。有效的镇痛是保证患者术后良好休息与睡眠、舒适的关键，利于术后恢复。同时我们应评估患者疼痛原因及性质，如体位不当、肢体摆放不合适、伤口包扎过紧、心理因素及环境等并及时进行干预。
3.2.5 并发症的观察及护理 (1)预防肺部感染及泌尿系感染。鼓励患者扩胸、深呼吸、咳嗽以锻炼肺功能，保持口腔卫生、室内空气清洁、温度适宜，以防发生肺部感染，督促患者多饮水，两便后及时处理，保持会阴清洁以预防泌尿系感染。(2)注意尿潴留及便秘的发生。因刺激性疼痛、卧床不习惯或麻醉等因素均可造成尿潴留，术后有尿急而不能自排者可采用下腹部按摩热敷，必要时留置导尿管并可定时关闭尿管，锻炼膀胱功能，鼓励患者多进食富含高纤维食物以防便秘。鼓励床上活动刺激肠蠕动，必要时应用开塞露肛塞或甘油灌肠剂灌肠通便。(3)预防下肢静脉血栓形成。手术6h后尽早开始行小腿和踝部活动，按摩肢体促进血液循环，术后12h给予抗凝药物，如低分子肝素钙。
3.2.6 功能锻炼 早期正确的功能锻炼可有效预防并治疗卧床引起的并发症，并能最大程度恢复关节功能，使手术达到预期效果。麻醉过后即可指导患者行远端肢体活动，如足趾活动、足跖屈背神运动，被动按摩患肢小腿肌肉，促进血液循环；术后2～3d进行股四头肌、小腿i头肌静态收缩练习，足跖屈背神运动每天10～20次，以不感到疲劳为宜，循序渐进，防止下肢肌肉萎缩，膝关节软枕稍垫高使下肢抬高10～20°；术后第3天，单侧髋臼骨折可练习抬臀；术后1周，重复之前锻炼内容，30～50次・d-1，开始被动活动髋关节，在牵引下被动屈膝屈髋防止关节粘连；术后4～6周继续上周训练内容，解除牵引后主动屈伸髋关节；术后6～8周去除皮牵引，指导患者屈膝屈髋及抬腿练习；术后8～10周下床扶拐不负重行走；12～14周可负重行走，步行练习。在功能锻炼期间避免过分的及不适当的髋关节活动，以行为训练的方式让病人接受并进行正确的练习，经常为患者讲解功能锻炼的重要性，让其在心理上接受，护士每日交接班检查锻炼情况并记录和给予鼓励。良好的功能锻炼可弥补手术不足，早期适当锻炼可减少静脉血栓等并发症的发生。
[参考文献]
[1]王光林，张晖，吴刚，等，联合入路治疗复杂髋臼骨折的预后及影响因素分析[J]，中华创伤骨科杂志，2009，11(5)：433-437.
[2]李贞梅，外科手术病人的心理护理[J]，中国实用护理杂志，2005，21(5B)：71.
[3]吴在德，外科学[M]，6版，北京：人民卫生出版社，2006：150-826.
[4]何咏群，杜爱华，邱淑丽，褥疮护理研究进展[J]，当代护士，2004，5：13.
[5]袁连臣，复合型髋臼骨折的手术治疗与护理[J]，中华现代临床医学杂志，2004,2(6B)：938-939.
