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[摘要]目的：通过对75例患者安装永久性心脏起搏器，探讨人工永久性心脏起搏器在基层医院治疗的经验体会。方法：对75例患者的临床资料进行分析，探讨其起搏器植入的适应证，手术方式及并发症。结果：75例均获成功，症状消失，痊愈出院。结论：永久性起搏器植入的患者都为慢性或间歇性心律失常，大部分不属于病因可纠治的短期心律失常，无论是病态窦房结综合征，还是房室传导阻滞都可得到最佳起搏治疗，是治疗缓慢性心律失常安全有效的方法，在基层医院可开展。
[关键词]永久心脏起搏器植入；锁骨下静脉；并发症
[中图分类号] R543[文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-０33－０2
当1958年第1枚人工心脏起搏器植入人体，已经走过了五十多年，经过不断改进，起搏器日趋紧凑、小巧、精密、可靠。永久性人工心脏起搏器植入也已在临床上广泛应用， 2000年1月～2009年1月共75例永久人工心脏起搏器植入术的回顾报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者75例，男42例(56%)，女33例(44%)。年龄45～80岁，平均63岁，以60岁以上老年患者为主。其中60岁以上60例(80%)，60岁以下15例(20%)。其中冠心病36例(48%),特发性心律失常28例(37.3%),扩张性心肌病2例(2.6%),肥厚性心肌病2例(2.6%),高血压性心脏病3例(4.0%),风湿性心脏病2例(2.6%),病毒性心肌炎2例(2.6%)。
1.2 临床表现及适应证
根据心律失常性质，程度和有关症状，出现晕厥及阿斯综合征史20例，头昏、一过性黑蒙史34例；心悸、胸闷、无力21例。75例均做24小时动态心电图，其结果：显著窦性心动过缓（＜40 次/min，窦性停搏达3～6 s，病态窦房结综合征共40例;伴有快速房颤律、短阵房性心动过速、频发房性或室性早搏共12例，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞15例，Ⅲ度房室传导阻滞8例。75例均符合永久心脏起搏器植入适应证。所用起搏器类型：单腔起搏器 35台，双腔起搏器39台，三腔起搏器1台。
1.3材料和方法
在GE OEC9800小C臂X线机或胃肠X线机800 mA的设备下操作，使用起搏脉冲发生器采用德国Biotronic Actros D 44例（其中DDD型27例，AAI型5例，VVI型12例），荷兰Vitatron-73015 30例（其中DDD型20例，VVI型10例），三腔起搏器1台。患者取平卧位，常规消毒皮肤、铺巾，1％利多卡因局麻后，行锁骨下静脉穿刺，静脉穿刺均采用Seldinger法，放入1根J型引导钢丝经锁骨下静脉至下腔静脉，其中左侧53例，右侧22例。用1％利多卡因逐层浸润麻醉，沿穿刺点切开4～7 cm皮肤，逐层钝性剥离皮下组织至胸大肌筋膜表面做出与起搏器大小一致的囊袋，彻底止血后纱布填塞。沿引导钢丝放入9F可撕开鞘，沿外鞘放入电极导管，心房电极远端均植于右心耳（即右心房11～13点钟范围内），心室电极置于右室心尖部。植入的电极导管定好位后，稍加用力使其与心内膜紧密接触以防脱位。然后测定心腔内心电图及起搏参数。起搏状态下记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及V1导联心电图应呈电轴左偏及左束支传导阻滞图形。给导管电极以适当的张力，观察咳嗽及深吸气时导管的张力情况，使深吸气时不致被拉出。满意后，连接脉冲发生器，固定好电极后逐层缝合囊袋，妥布霉素冲洗、包扎、压迫。
1.4 术后处理
术后局部沙袋压迫6 h，抗生素短期应用，次日即可坐起活动，并行伤口换药以观察局部有否血肿，注意上肢及肩关节适当活动，切忌患者长期卧床及肩部不动，以免肩关节粘连。所有患者均登记起搏器及电极序号、型号、置入日期、姓名、性别、年龄、地址、联系电话、诊断、起搏参数。术后随访时间定为1个月、3个月、6个月，1 年以后每年1次，随访时间3个月~6年，平均39.8个月。随访内容包括临床症状、囊袋情况、心电图、动态心电图,必要时行心脏彩超及程控更改起搏参数。起搏参数测定均用ERA20起搏分析仪测定各项。
2 结果
75例均获得成功，症状消失痊愈出院。术中当导管通过三尖瓣至右心室时发生室性早搏20例，在撤离电极导管后自行消失，无需特殊处置。术后未出现电极脱位、起搏器感染等并发症。
3 讨论
本组大部分患者头昏、先兆晕厥、晕厥、胸闷、胸痛、嗜睡、全身乏力和食欲不振等症状在术后3 d～1个月消失，因为患者多是由于严重心律失常（包括快速型室性心律失常和缓慢型心律失常）所致，有的甚至发生猝死，复苏成功后影响心、脑、肾等器官供血不足，影响生活质量，但药物治疗效果不佳，并容易诱发严重心律失常，而植入永久心脏起搏器或除颤起搏器却解决了上述症状是最佳的方法之一[1]。还有肿大的肝脏、心浊音界在术后均有不同程度地回缩（这种现象在术后1周左右最为明显），并有不同程度的记忆力、运动耐量改善。这些表现在严重窦性心动过缓的病态窦房结综合征患者中表现尤为突出，因为这些患者已并发心动过缓相关性心肌病，随着永久性起搏器的植入，可提高窦房结和（或）房室结的变时功能，逆转房室不良重构，使心输出量增加，从而使患者症状缓解、生存质量提高。
在操作中发现经左锁骨下静脉途径置入导丝较右侧简便易行，这是因为左侧途径更符合电极走向需要，较少引起导丝走向颈部静脉而延误手术操作[2]，但经该途径操作时右心室电极导线易误入冠状静脉窦，有3例误将右心室电极导线植入冠状静脉窦的患者，测定起搏参数理想、起搏器功能状态良好，术后严密随访患者已近6个月未发现异常反应。尽管如此，因为右室起搏电极导线远端呈叉状而且质地较硬，有致冠状静脉窦穿孔的风险，因此，应尽量避免经冠状静脉窦起搏。8例患者经右锁骨下静脉穿刺成功后，推进导引钢丝过程中出现右耳和下颌部位疼痛，考虑导丝已进入颈部静脉，经透视证实，此时通过抬高针尾将针身与右锁骨下静脉走行方向平行后再将导引钢丝顺利送入下腔静脉[3]。
还有埋植永久起搏器必须密切结合临床医学基本原则，包括对患者全面细致的了解，注意患者医疗情感、心理状态全貌以及心律失常的特征[4]。起搏器安装的关键是适应证选择、导管电极安置及起搏器参数[5-7]。现在起搏治疗不仅可以保持房室顺室收缩功能，也有频率应答功能，起搏器程控遥测指标也较完善。人工心脏起搏治疗已成为缓慢心律失常必不可少的有效治疗方法。但在边疆地区，虽存在有类似患者，但由于对本病的认识不足，部分年老体弱患者，受旧的传统观念影响不容易接受起搏器植入；而且因经济条件困难，承担不了费用的患者还不少；同时基层医院医务人员对起搏器植入知识未深入了解，宣传力度不够，使一些患者未能尽早发现，甚至误诊，未能及时接受起搏器治疗[8-9]。所以，心内科医生应积极向广大患者宣传医学科普知识，宣传起搏器植入的知识，使患者能尽早得到检查及治疗，提高生活质量及挽救生命。
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（收稿日期：2009-04-02）
