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【摘要】 目的 评估血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂盐酸替罗非班对ST段抬高型性心肌梗死(STEMI)患者急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时防治无复流现象的作用。方法 96例STEMI患者随机分为盐酸替罗非班组和对照组,观察两组P术后TIMI血流级别、24 h肌钙蛋白T水平、24 h及30 d复合心血管终点事件发生率及出血情况。 结果 替罗非班组和对照组PCI术后TIMI 3级血流发生率分别为94.2%和83.1%,TIMI 0~2级血流发生率分别为5.8%和15.9%;两组比较差异有统计学意义(P[1],急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经成为急性ST 段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治疗的重要方法[2],血小板糖蛋白GP IIb/IIIa 受体拮抗剂可提供最有效的抗血小板作用,将会减少急诊PCI 术中的冠状动脉血栓负荷和继发的远端微循环栓塞,有助于真正恢复冠状动脉血流和心肌组织水平灌注[3]。然而多项临床观察显示,5%~20%急诊PCI患者存在微循环灌注不良,即为无复流、慢复流现象[3,4],充分抗血小板治疗可能改善PCI 术后心肌微循环灌注减少无复流、慢复流的发生。本研究旨在探讨血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂盐酸替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI中无复流现象的防治作用以及其安全性。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2007 年3月至2009 年6月云南省第二人民医院心内科急诊入院的STEMI 患者 96例,按就诊顺序随机分为盐酸替罗非班组和对照组,替罗非班组 52例,男39例,女 13例,年龄(63.4 ±12.1)岁;对照组 44例,男 34例,女 10例,年龄(64.4 ±12.3)岁。收集所有病例的临床和冠状动脉造影资料进行分析。
1.2 方法
1.2.1 入选标准 具备下列其中的3 条即可入选:①持续性胸痛时间>30 min;②心电图两个或两个以上相邻导联ST段抬高,胸导联≥0.2 mV,肢体导联≥0.1 mV;③血清肌酸激酶≥正常值上限2倍,肌钙蛋白阳性;④起病12 h内。
1.2.2 排除标准 凡有下列情况之一者均不能入选:①急性非ST 段抬高心肌梗死;②1个月内冠状动脉旁路移植术(CABG);②2周内有外伤史或长时间(7~10 min)心肺复苏史;④对盐酸替罗非班过敏,既往有出血、凝血疾病和血小板减少症;⑤严重高血压≥180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);⑥妊娠期妇女;⑦长期口服抗凝剂,如华法林等;⑧严重肝肾功能障碍;⑨年龄超过75岁。
1.2.3 PCI术相关药物 全部患者入院时即刻口服肠溶阿司匹林300 mg,后100 mg/d;即刻口服氯吡格雷300 mg,后75 mg/d,替罗非班组于冠脉造影结束后PCI 术前开始应用替罗非班(欣维宁注射液,武汉远大制药集团股份有限公司生产)。 首先予10 μg/kg 负荷剂量,推注3 min,继之0.15 μg/(kg•min)持续静脉滴注 48 h。术中两组均静脉应用普通肝素8000 U,每超过1 h加给1000 U; 两组术后均皮下注射低分子肝素0.4 ml,1次/12 h,连续 5~7 d。
1.2.4 冠状动脉造影及PCI术 常规行冠状动脉造影术后,冠状动脉造影显示IRA≤TIMI血流2级或虽然TIMI血流3级但残余狭窄≥75%的患者行PTCA及支架置入。左冠状动脉造影至少投照 5 个体位,右冠状动脉至少投照 2 个体位。 结果由心血管介入医师和放射科医师共同阅片,确定病变程度、PCI术前IRA TIMI血流分级和病变处狭窄程度,术后TIMI血流分级。 观察术中及术后有无出血和血小板减少等不良反应。
1.3 观察指标
1.3.1 PCI 术前、术后IRA TIMI血流情况 依据TIMI 试验所提出的分级指标。
1.3.2 住院期间 24 h及30d 复合终点心血管事件包括:①任何原因的死亡;②新发心肌梗死:再发胸痛≥30 min,伴有新的ST-T改变,或新的Q波(≥2个导联);血清CK ≥正常值上限的 2 倍,伴CK-MB 升高;③梗死后心绞痛:反复胸痛≥ 3次,每次至少≥ 3~5 min,伴ST-T 缺血改变。
1.3.3 PCI术后 24 h测定患者血清CTnT水平,按试剂盒所列标准方案实施。
1.4 安全性
1.4.1 出血情况 根据TIMI 出血分级标准:①大量出血:包括颅内出血,明显出血使血红蛋白降低≥50 g/L 或HCT 降低≥ 15%;②少量出血:自发血尿、呕血,可察觉出血使血红蛋白降低≥ 30 g/L或红细胞压积降低≥10%,未察觉出血使血红蛋白降低≥40 g/L 但≤ 50 g/L,或红细胞压积降低≥12%,但≤15%;③不明显出血:血液丢失未达到以上标准。
1.4.2 血小板减少症血小板计数0.05),无大出血和需输血等病例,未引起明显红细胞及血红蛋白下降,病程中未发现血小板减少病例。
3 讨论
目前临床上AMI围手术期常规治疗是阿司匹林、氯吡格雷抗血小板,然而阿司匹林和氯吡格雷只能使血小板活化过程的某一途径受到抑制,血小板仍可通过其他途径被激活[5],而且阿司匹林、氯吡格雷的抵抗现象发生率较高,故治疗效果受到一定限制。血小板在急性心肌梗死(AMI)发病中起着重要的作用。血小板糖蛋白GP IIb/IIIa 受体拮抗剂可以直接阻滞血小板活化的“最后共同途径”IIb/IIIa 受体,强烈抑制血小板聚集,而发挥抗血栓作用。盐酸替罗非班作为一新型可逆性非肽类血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂,是目前作用快,选择性高的血小板抑制剂。在本研究中可以看到,AMI的急诊PCI 常规治疗上加用替罗非班可更彻底抑制血小板聚集,防止血小板血栓形成,改善无复流,降低心脏复合终点心血管事件发生率。替罗非班组PCI术后TIMI3级血流发生率高于对照组;而 TIMI0~2级血流发生率显著低于对照组。 替罗非班组PCI术后 24 h患者血清CTnT也明显低于对照组。 试验组PCI 术后 24 h 及 30 d 复合终点心血管事件发生率均较对照组有所下降,表明替罗非班可改善无复流现象,改善患者预后。GP Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂主要不良反应是出血和血小板减少症,但发生率较低。 本研究显示替罗非班无大出血和血小板减少症发生,只是皮肤黏膜的出血率稍高,但与对照组相比无统计学意义。通过本临床实验显示,在STEMI患者行急诊PCI 中联合应用血小板GP Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂替罗非班在未增加严重出血并发症的前提下,降低和改善无复流情况,降低心血管不良事件发生率,改善长期预后,是一有效的急诊PCI辅助治疗手段。
参 考 文 献
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