【www.zhangdahai.com--学生演讲稿】
[摘要] 目的 探讨胃癌患者行胃癌根治术后早期肠内、肠外营养支持的临床疗效。方法 回顾性分析我院2003年10月～2011年1月收治的152例胃癌手术患者的临床资料，全部患者随机分为肠内营养组（EN）54例、肠外营养组（PN）52例和常规给液组46例。分析治疗后患者肛门排气时间、住院时间及不良反应情况，血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和淋巴细胞总数（TLC）的临床指标。结果 EN与PN两组与常规给液组比较均能显著提高营养状况及免疫力、PA及TLC指标，与常规给液组和术前数据相比较均有统计学意义（P＜0.05）。EN与PN两组与常规给液组比较，肛门排气时间提前，肺部感染减少，切口感染和咽部不适均减少（P＜0.05）。 结论 胃癌患者术后早期行肠内、外营养支持可以改善营养状态，提高机体免疫水平， 对胃癌患者术后早期恢复有重要意义。
[关键词] 胃癌；肠内外营养
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号]1673-9701（2011）24-45-02
Efficacyof Early Postoperative Parenteral and Intra-intestinal Nutritional Support for Patients Undergoing Radical Sungery of Gastric Cancer
YU Qinghuang LV Zhenfa
Department of General Surgery， the People"s Hospital of Raoping Country，Chaozhou City in Guangdong Province，Raoping 515700， China
[Abstract] Objective To explore the parenteral and intra-intestinal nutritional support for patients undergoing radical operation for carcinoma of stomach. Methods We retrospectively analyzed 152 patiens with stomach carcinoma from October 2003 to January 2011. The 152 cases were randomly divided into 3 groups，with 54 cases in the intra-intestinal nutrition group，52 case in parenteral nutrition group and 49 cases in common group. The values of ALB，PA，TLC，the time in hospital and exhaust and the occurrence of complications was recorded. Results There were significant differences on nutriture status and immunity，PA，TLC among EN，PN and common groups（P＜0.05）and reduced the rate of infection of incisional wound，anus exhaust time pharyngopathy and pulmonary infection （P＜0.05）. Conclusion The application of the the parenteral and intra-intestinal nutritional support is very important for patients with stomach carcinoma to improve nutritional status，anus exhaust time，promote agglutination and reduce complications. Nutritional assessment and nutritional support is vital to reduce perioperative complications for patients with stomach carcinoma.
[Key words] Gastric cancer； Parenteral and intra-intestinal nutritional support
胃癌患者多数具有不同程度的免疫功能低下和营养不良，患病率高达40％～80％[1]。术前的禁食及创伤性手术又可进一步导致免疫功能低下和影响患者营养状况。而营养不良对于患者术后的恢复极其不利，因此术后的营养支持十分重要，本文探讨胃癌根除术患者行肠内、肠外营养的支持方法，同时选用常规补液法进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院收治的152例行胃癌根除术的患者，男 74例，女78例，年龄33～70岁，平均45.8岁。所有患者均行胃癌根除术。152例分别为贲门、胃体部、胃窦癌变。其中行全胃切除术16例，近端胃部分切除术47例，胃大部分切除术89例。152例患者随机分为肠内营养组（EN）54例，肠外营养组（PN）52例 和常规给液组46例。
1.2 方法
肠内营养组术前胃管和鼻空肠管经两侧鼻腔插入胃内，术中将鼻肠管经吻合口置至空肠上段合适位置，同时确定鼻肠管的通畅与否。EN组给予营养混悬液为“瑞素”，用输液泵控制量输注速度，第1天的速度约为20mL/h，以后逐日增加20mL/h，最大滴速125mL/h。一日使用500～1000mL。 PN组给予营养氮源为乐凡命氨基酸125.5kJ/（kg・d）及20%脂肪乳，术后每日所需营养供给能量6276 kJ （1500 kcal）。对照组给予常规液体疗法。
1.3 统计学处理
采用SPSS 13.0 统计软件处理数据， 计量资料的三组比较采用F 检验，两组比较采用SNK-q检验；计数资料采用卡方检验。P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术前与第7天的血清白蛋白（ ALB ） 、前白蛋白（ PA ）以及淋巴细胞总数（ TLC）
术前三组在ALB（F=0.32，P=0.73）、PA（F=0.30，P=0.74）和TLC（F=0.19，P=0.83）等指标相比较，差异均无统计学意义。术后三组间的F检验表明，三组在ALB间的差异无统计学意义（F=0.54，P=0.5814），而PA（F=241.56，P＜0.01）和TLC（F=23.48， P＜0.01）间的差异均具有统计学意义。与对照组相比较，PA及TLC显著性意义（t=1.72，t=1.80，P＜0.05），而ALB没有意义。见表1。
2.2 比较三者术后的住院时间、肛门排气时间及不良反应情况
见表2。在住院时间的比较上，三组数据无显著性差别 （F=2.24，P=0.11）。可认为肠内、外营养与对照组比较对住院时间无影响。而切口感染（χ2=6.19，P＜0.05）、肺部感染（χ2=6.733，P＜0.05）、肛门排气时间（F=24.11，P＜0.01）及咽部不适（χ2=19.92， P＜0.01）的指标均好于对照组。
3 讨论
胃癌根除术创伤较大，对患者免疫状态有一定的损伤，免疫力下降严重影响了患者正常生理机能的恢复，术前胃功能不健全使患者存在着一定的营养涉取不足，加之术后免疫力低，使患者出现不良的营养状况，对于术后创伤愈合、机体免疫、蛋白质代谢、呼吸肌萎缩等方面有明显的不良影响[2]。术后早期给予肠内外营养，能够及时补充蛋白质、脂肪、各种维生素及粗纤维等，门静脉系统吸收营养物质并将其输送至肝脏，有助于内脏的蛋白质合成及代谢调节[3]，为细胞的正常代谢提供必需的营养底物，维持正常细胞生理代谢功能。文献报道，及早进行营养支持不仅能为机体提供能量， 提高术后患者的免疫力，减少临床恢复时间与术后并发症[4]，重要的是从而保护肠道结构和功能的完整，并确保肠道微循环的平衡，调节肠道正常菌群，防止肠道菌群平衡的破坏。因此外科医生将营养支持作为重要手段，在促进患者顺利渡过围手术期快速恢复方面有重要意义。
有观点认为胃癌根除术后早期肠内营养支持，胃肠的动力减弱，不利于蛋白质等营养物质的吸收，但小肠的功能通常在术后几小时即已恢复正常[5-7]。因此术后早期行肠内营养可以促进肠蠕动尽快恢复肛门排气。本文肠内外营养组术后排气时间分别为54h和55h，而对照组为68h，认为肠内外营养组肛门排气时间好于对照组，尽早进行肠内外的营养有助于患者肛门排气。术后鼻孔留管对患者正常呼吸功能有影响，使患者张口呼吸，加上禁食禁水，导致口腔黏膜干燥[8]，使很多患者出现咽部不适的反应，本文EN组发生率为3.7%，PN组发生率为7.7%，与对照组32.6%比较均有显著意义，认为早期肠内给药能降低咽部不适。EN组总体不良反应的发生率最低，可能是因为EN可保护肠黏膜屏障的完整，防止肠道内细菌移位，尽早恢复肠道内菌群平衡。
术后进行肠内外营养时，营养物质与肠道直接接触，提供了大量的能量底物，促使肠黏膜细胞、淋巴细胞等快速更新和再生，促进蛋白质合成。目前国际上评价营养状况和监测营养支持效果的主要指标之一为前白蛋白[9]。前白蛋白是由肝细胞合成，其半衰期较短，仅为1.9d，能迅速反映正平衡或负平衡的状态。患者机体自身功能恢复与否，与免疫指标密切相关，本文从血清蛋白及免疫指标的改变两个方面来考察患者肠内外营养支持后的机体状态改善情况，术后第7天，EN和PN组与对照组比较，PA及TLC显著性升高（P＜0.05），表明术后早期行肠内、外营养支持的患者，营养状态有很大的改善。
[参考文献]
[1] August DA．Nutrition support research：it is our obligation to do better[J]．JPEN，2004，28（4）：201.
[2]李幼生，黎介寿．器官移植病人的营养支持[J]．肠外与肠内营养，2003，10（2）：l10.
[3] 郭向丽，赵继军．肠内营养在食管癌术后早期的应用[J]．解放军护理杂志，2007，24（10）：33-34．
[4] 王磊， 周亚男. 不同途径营养支持对胃肠道恶性肿瘤术后患者免疫功能的影响[J] . 中国临床营养杂志，2007，15（1）： 58-60.
[5]秦环龙，吴肇汉．肠内营养在外科临床中的应用[J]．肠外与肠内营养，2000，7（2）：119-121．
[6] 吴国豪，刘中华，全应军，等．普外科住院患者营养状况评价[J]．中华普通外科杂志，2004，19（12）：732-734．
[7] 郑玉贤．48例全胃切除术后患者肠内营养的护理与观察[J]．中国实用医药，2008，13（3）：111-112．
[8]黄世英，王楚华，李桂宝．45例食管癌患者术后早期应用空腹内管饲的护理[J]．中华护理杂志，2007，42（9）：783-784．
[9] 黄晓曦， 王兴鹏. 肠屏障功能障碍临床评估指标建立的初步研究[J] . 中华消化杂志， 2006， 28 （8） ： 519-552
（收稿日期：2011-06 -02）
