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[摘要] 目的 探讨标准外伤大骨瓣开颅术（SLTC）治疗广泛脑挫裂伤并大面积脑梗死的临床效果。 方法 67例广泛脑挫裂伤并大面积脑梗死患者随机分为治疗组和对照组，治疗组给予SLTC治疗，对照组给予常规骨瓣开颅术治疗，术后评价颅内压降低情况和并发症发生情况、随访6个月评价临床疗效。结果 术后两组颅内压均明显下降，且术后1、3、7d治疗组颅内压显著低于对照组（P＜0.05）；治疗组有效率为61.8%，显著高于对照组的 15.2% ；治疗组重残、植物状态和死亡发生率均显著低于对照组（P＜0.05）；两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 SLTC治疗广泛脑挫裂伤并大面积脑梗死可以显著降低患者颅内压，提高治疗效果和减少死亡，值得临床应用。
[关键词] 广泛脑挫裂伤；大面积脑梗死；标准外伤大骨瓣开颅术；常规骨瓣开颅术
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B [文章编号]1673-9701（2011）24-51-03
The Effect of Standard Large Trauma Craniotomy in Treatment of Extensive Brain Contusion Combined with Massive Cerebral infarction：A Clinical Resercher
CHEN Yongpeng CHEN Xianglin TAO Xumin MAO Zhenmin
Department of Brain Science Center， Qingyuan Municipal People’s Hospital，Qingyuan 511500，China
[Abstract] Objective To investigate the effect of standard large trauma craniotomy in treatment of extensive brain contusion combined with massive cerebral infraction. Methods Sixty-sever patients with brain contusion were assigned randomly into treatment group in which the SLTC was used， and control group in which the routine temporoparietal craniectomy was used. After surgery， intracranial pressure and occurrence rate of complications was also measured. Furthermore， a 6-month-post surgery follow up observation was also conducted. Results The intracranial pressure of both groups were decreased significantly after treatment，while in both 1，3，5 and 7 days post-surgery the effect of SLTC was better than traditional method. The effectiveness of SLTC was 61.8%， which rate was significantly higher than control group （15.2%）. The side effects and failure rate of SLTC was lower than control group， while the complication occurrence after surgery was the same statistically. Conclusion SLTC could effectively decrease intracranial pressure and death rate after surgery， and is a valuable surgical way for clinical practice.
[Key words] Extensive brain contusion； Massive cerebral infraction； Standard large trauma craniotomy；Routine temporoparietal craniectomy
广泛脑挫裂伤是临床上常见的一种颅脑损伤类型，特别是重型脑挫裂伤因局部脑血流改变、组织缺血性损害以及神经功能障碍，常常导致患者合并[1]。广泛脑挫裂伤并发脑梗死是颅脑损伤患者常见的严重并发症之一，此类患者早期伤情隐匿，病情重且变化急骤，抢救难度大，致残率和死亡率高，一经诊断，应争分夺秒，尽早施行手术治疗。标准外伤大骨瓣开颅术（SLTC）被认为是治疗重型颅脑损的最有效的手术方式，在国外普通应用。近年来，我们采用SLTC治疗45例广泛脑挫裂伤并大面积脑梗死患者，取得较满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年10月～2010年10月我院收治的67例广泛脑挫裂伤并大面积脑梗死患者为研究对象。入院时患者均昏迷在6h以上，意识障碍逐渐加重或再昏迷，有明显的神经系统阳性体征。67例患者中，男39例，女28例；年龄21~81岁，平均（40.28±17.21）岁；清醒21例，有意识障碍46例，格拉斯哥预后（GOS）评分[2]（7.41±1.16）分；致伤原因：交通事故伤41例，高处坠落伤17例， 打击伤9例。入选患者均行头颅CT检查证实为广泛脑挫裂伤存在，其中一侧广泛脑挫裂伤29例， 双额脑挫裂伤32例，双侧大脑半球广泛脑挫裂伤6例；CT提示均为大面积脑梗死，大面积脑梗死是指发生于两个以上脑叶或梗死面积大于20 cm2的梗死灶[3]。梗死部位于：基底节区32例、额顶叶19例、枕叶12例、桥脑4例，其中14例为多发脑梗死。67例患者随机分为治疗组34例和对照组33例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者入院后立即给予常规治疗，包括吸氧、应用脱水剂、神经营养药物、维持水电解质平衡等。治疗组采用SLTC治疗，术前头颅CT定位，减压窗12cm×15cm，骨窗靠近前、中颅底，清除梗死坏死脑组织及血肿，内、外减压术[4]。对照组给予常规骨瓣开颅术治疗[5]。两组术后均给予脱水、控制脑水肿、预防感染以及对症支持治疗，拆线后给予高压氧、改善微循环以及康复治疗。术后随访6个月评价临床疗效，观察术后并发症发生情况。
1.3 疗效评定
根据预后GOS评分[6]进行临床疗效评价，分为恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物状态和死亡5个等次，恢复良好、中残为有效率计算的依据。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0统计分析软件 ，所有计量资料采用均数±标准差（χ±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后1、3、7d颅内压结果比较
术后两组颅内压均明显下降，且术后1、3、7d治疗组颅内压显著低于对照组，具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 两组临床疗效比较
治疗组临床疗效有效率为61.8%，显著高于对照组（15.2%），两组比较有显著性差异（P＜0.05）；治疗组重残、植物状态和死亡发生率均显著低于对照组，有显著性差异（P＜0.05）。见表2。
2.3 两组术后并发症比较
两组术后并发症主要表现为切口脑脊液漏、外伤癫痫、颅内感染和外伤性脑积水，治疗组术后并发症发生率为20.6%，对照组为24.2%，两组术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。
3 讨论
广泛脑挫裂伤常合并脑梗死，容易导致严重的脑水肿、脑肿胀，患者颅内压增高，病情重，变化快，如果不及时救治，致残率和死亡率高[7]，是临床处理起来较为棘手的难题之一。广泛脑挫裂伤的主要病理变化之一即恶性颅内压增高，表现为短时间内急进性颅内压增高，颅内代偿机制耗竭，此时常规药物及其他保守方法治疗基本无明显著效果，去骨瓣减压术被认为是挽救此类患者的唯一手段。欧洲脑外伤协会（EBIC）和美国脑外伤协会（ABIC）诊治指南中将去骨瓣减压术列为治疗此类患者的首选方法。
传统的去骨瓣减压术是根据血肿、脑挫裂伤的部位选择额颞瓣、颞顶瓣及额瓣，属于小骨窗，清除血肿及行梗死坏死脑组织切除，内、外减压术。传统的去骨瓣减压术在行血肿及梗死坏死脑组织切除的同时，会切除部分正常的脑组织，减压效果非常有限；此外，小骨窗减压后可能会增加血肿清除、急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出以及脑组织嵌顿[8]。
SLTC切除头盖骨范围较大，人为改变了固定颅腔容积，对颅内高压的脑组织提供了缓冲空间；大面积减压窗可以使颅内高压的脑组织分散，使正常脑组织获得代偿空间，改善减压区或者同侧半球的脑血流量，使因脑缺血和缺氧而引起脑水肿的恶性循环得到改善[9，10]。此外，大骨瓣手术操作术野暴露充分，有利于清除脑坏死组织和血肿；术野于直视下可以有效地进行止血，以减少迟发血肿和再次手术的风险[11]。大量的临床研究表明，SLTC具有良好降颅内压效果，是减少死亡率、提高患者的生存质量的有效方法[12，13]。
本研究结果表明，治疗组术后1、3、7d颅内压下降程度优于对照组（P＜0.05）；治疗组临床疗效有效率为61.8%，显著高于对照组（P＜0.05）；治疗组重残、植物状态和死亡发生率均显著低于对照组（P＜0.05）；两组术后并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明SLTC治疗广泛脑挫裂伤并大面积脑梗死可以显著降低患者颅内压，提高治疗效果和降低死亡。
因此，我们认为SLTC是治疗广泛脑挫裂伤并大面积脑梗死的有效方法，值得临床应用。
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（收稿日期：2011-07-14）
