【www.zhangdahai.com--演说演讲稿】
作者简介： 谷晓光，女，（1984-），河南濮阳市人，硕士研究生 【摘要】本文论述了《伤寒论》中实证便秘的辨证治疗规律，营阴不能下布、津液不足，胃中干燥，津液内竭、气机不调，经气不利、邪热内陷与有形水饮相结，阳明邪热与宿瘀相结均可导致便秘，并论述了相应的治法方药，对临床治疗便秘有一定指导意义。
【关键词】便秘；实证；伤寒论；证治规律
便秘指大便干燥，难以排出；或数日不行；或欲排不畅。《伤寒论》对本病的论述较多，基本奠定了后世对本证辨证论治的规律，文中对便秘的描述，有“不更衣”、“内实”、“大便难”、“不大便”和“大便硬”之说。伤寒六经病变皆可致秘，然病因病机不同，治疗亦有异，本文就《伤寒论》中辨证属实证者论述如下，以期更好的服务于临床。
1营卫功能失常，营阴不能下布致秘
《伤寒论》:“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。”通过小便的颜色判断病位表里，伤寒不大便六七日，小便清白者，知邪仍在太阳，阳气过重，风寒外束皮毛，肺失肃降，大肠传导失常，营卫功能失调，营气不能下润肠道致秘，当以桂枝汤调和营卫，桂枝芍药等量配伍，一辛一酸，一开一合，和营中调卫散邪，姜枣内和脾胃，表解而里自和，营气下布，肠道得润而便秘自解。
2津液不足，胃中干燥致秘
津液不足，胃中干燥为阳明腑实证致秘的核心病机，亦为《伤寒论》实秘的主要病因。燥热初结，腑气不通者，以调胃承气汤泻下阳明燥热结实，取“下而去实，缓而不伤”之效,泄尽胃中无形热结，而阴津之气上润，津液得输，便秘自除。方由甘草、芒硝、大黄而成，合《内经》:“热淫于内，治以咸寒，佐以辛苦”之义。太阳病发汗不当，转属阳明结实者；阳明腑实证下后邪热又结者；伤寒吐后，上焦实邪已去，而中、下焦化燥成实内结者,均为调胃承气汤之来路。阳明病里热炽盛，迫津外泄多汗致胃肠内津亏干燥结实者，以小承气汤泻热通便，行气和胃。大黄、厚朴、枳实合用，使胃肠气机调畅，腑气得通。柯韵伯曰：“若小承气汤三物同煮，不分次第，而服只四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远大黄之锐矣，故称为微和之剂”。仲景云：“若更衣者，勿服之。”以免耗伤正气。阳明腑实重证，痞、满、燥、实、坚俱备，腑气不通，发作绕脐痛，而无消谷善饥者；下后邪热未清，宿食未尽，燥热与宿食重结于肠腑者；小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧者；循衣摸床者，宜大承气汤攻下实热，荡涤燥实。若太阳表虚中风与阳明腑实并见，此为表不解而里有燥屎，法当先解表而后攻里，“须下者，过经乃可下之”。太阳与阳明并病，转属阳明而见阳明腑实证，须大承气汤泻下实热。阳明急下三证，“目中不了了，睛不和”、“汗多”、“发汗不解”，提示阴液、阴津耗损之重，以大承气汤急下存阴。“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤”。阳明少阳合病而见阳明宿食内结，宜通因通用之法，均宜大承气汤。大黄、厚朴、枳实、芒硝共成剂，以行气、软坚、泻下并用。得大便通利则停药，以免过下克伐正气。
3气机不调，经气不利致秘
太阳表证未罢，里有郁热，气机失调致津液不下，则不欲食，大便硬，为邪结胸胁，热郁于里，胃气失和，有微恶寒之表证，兼大便硬，心下满，不欲食之里证，而热结尚轻，表证未解，病在半表半里，故称阳微结。又见阳明兼少阳为病，邪气雍滞，三焦不利，津液不布，胆胃不和而阳明腑实已成。均宜小柴胡汤治之，寒温并用，升降协调，疏利三焦，和畅气机，使郁热得泄，表里证亦随之而解。柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、大枣、生姜共成剂。用去滓再煎之法，徐灵胎云：“再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入”。亦见邪犯少阳兼阳明里实已成，当宣展枢机，通腑泻下。方用大柴胡汤，为小承气汤合小柴胡汤加减而成，共奏和解少阳，通下里实之功。
4邪热内陷与有形之水饮相结致秘
水饮为阴邪，邪热内陷与水饮相搏结于胸胁，阴阳交错，阻滞气机，致升降失常而便秘。《伤寒论》:“太阳病,重发汗而复下,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。”太阳病，重发汗而复下之，致津伤胃燥，此火热为水郁所致，宜大陷胸汤泻热散结，攻逐水饮。后世喻嘉言说:“缘误汗误下，重伤津液，不大便而燥渴潮热，虽太阳阳明亦属下证，但水饮内结，必用陷胸汤由胸胁以及胃肠荡涤始无余。”大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂组成，为泻下之峻剂，以甘遂泻水逐饮；大黄泻热荡实；芒硝软坚破结。服药后水热从大便而出，水饮得去，邪热得解。“得快利，止后服”，以免耗伤人体正气。
5阳明邪热与宿瘀相结致秘
阳明邪热与胃肠旧有之瘀血相结，胃肠津亏便秘，然离经之瘀血与燥屎相混而化燥为润，故大便虽硬而排便犹易。王肯堂指出：“邪热燥结，色未尝不黑，但瘀血则溏而黑粘如漆”；《伤寒论》:“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者可下之”；“假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。”瘀血与热结于肠中致不大便,用抵当汤治以破血逐瘀,泻积滞然下后，脉浮已去而数脉不解，知血分之热仍在，血分之热合于肠，则热邪灼液而不大便。均宜抵挡汤泻热逐瘀。水蛭、虻虫直入血络破血逐瘀,桃仁活血化瘀通便,大黄导瘀热。集活血化瘀药之大成，为破血逐瘀之峻剂。
综上可知，实证便秘证候较多，病机较为复杂，更不可妄用下法，仲景注重辨证施治，运用辛温解表、和解少阳、泻下荡实等法，使腑气得通，以达治疗目的。
