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【摘要】目的：评价小切口注射性臀肌挛缩症的效果。方法：采用小切口治疗具有典型症状的臀肌挛缩症22例。所有病例均要求早期开始功能锻炼。结果：平均随访27个月，优良率100％。结论：采用小切口治疗注射性臀肌挛缩症具有创伤小，愈合快，瘢痕小，外形美观等优点。
【关键词】臀肌挛缩症；手术治疗
【中图分类号】R685.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0116-01
Treatment of the Injection-induced Contracture of Gluteal Muscles and Fasciae with Small Incision
Cui Haiyong, Dong Bin, Li Qiang
（Department of Orthopaedic, First People’s hospital of Huainan City, Anhui, 232007, China）
【Abstract】 Objective: To discuss the clinical effect of treatment of the injection-induced contracture of gluteal muscles and fasciae with small incision. Methods:Twentyeight cases of the injection-induced contracture of gluteal muscles and fasciae with small incision were treated by small incision. All cases were asked to do early functional training. Results: The patients were followed up for 27 months. All cases recovered to normal or nearly normal in gait. Conclusion: This operative approach is safe and simple to operate. Additionally, tissue contracture can be released completely and trauma is small. The therapeutic effect is assured.
【Keywords】gluteus contracture; surgical procedures, operative
注射性臀肌挛缩症是一种医源性疾病，多发生于儿童时期，是反复多次臀部肌肉注射药物后引起的，常因患儿家长发现步态异常，或两下肢不能并膝下蹲，或坐位时两下肢不能膝上交叉而来就诊。本病确诊后，如无其他禁忌证都是手术的适应证，且应尽早手术。因为尽早手术不但有利于恢复双下肢的正常活动功能，而且可以避免因继发性关节病变而疗效。本症手术治疗方法为切断挛缩组织进行松解。但原有的手术方式存在切口长（平均8～12cm），剥离面广，术后瘢痕影响外观等缺点。自2004年1月～2007年12月，我们采用改良切口进行注射性臀肌挛缩的治疗，临床治疗22例44侧均达到满意效果。
1临床资料
1.1一般资料本组22例44侧，男15例，女7例；所有病例均为双侧；年龄6～18岁，平均11.5岁： 22例均有髋部弹响；X线摄片均未提示假性髋外翻。所有病例在婴幼儿时期均有长期臀部肌肉注射史。
1.2手术方法患者以持续硬膜外阻滞麻醉。一次完成消毒，双侧交替侧卧位完成手术。传统手术切口取髂骨嵴中后1/3交界处向股骨大转子方向作直切口，长约8～12cm，而本改良切口以患侧股骨大粗隆尖为中心，作前上至后下的弧形切口，长约6～7cm.手术步骤：①切开皮肤皮下组织，沿切口两侧稍作钝性推剥，显露出增厚的臀肌筋膜；②直视下用电刀垂直将所有挛缩的臀肌筋膜组织彻底切断、松解。在松解过程中，要不断使髋关节被动屈曲、内收、内旋，检查松解程度。并以手指深入创口深部探查，如有深部组织紧张，行进一步松解；必要时切断髂胫束的后1/3～1/2束，以及臀中（小）肌的挛缩纤维，注意保护坐骨神经；③松解标准为髋关节活动范围内收、内旋各项大于15°，伸直0°，屈曲大于135°，弹响征消失。④创面严密止血，常规放置负压引流管引流，以防止术后血肿和创口感染。闭切口时只缝合皮下浅筋膜及皮肤。
1.3术后处理术后将患儿双下肢并拢固定2周。术后给予口服止痛药，第1～2天辅助患儿被动进行屈髋锻炼，并观察引流管内的引流量，术后48h拔除引流管。术后3～5天鼓励患儿在床上从小角度开始，逐步加大角度行髋关节屈曲、内收活动锻炼，术后10天下床行双膝并拢扶床进行下蹲锻炼，并开始步态训练。术后14天拆线。
2结果
本组44侧手术均在术前设计的切口下顺利进行，手术中无需对周围组织作过多分离，术中出血少。切口长度（6.0～7.0）cm，平均（6.3±0.4）cm。单侧病例手术时间20～35min，平均27min。术后切口均一期愈合，1例在术后第1天进行被动屈髋锻炼后出现坐骨神经牵拉伤临床表现，约3月后完全恢复。术后随访12～24个月，均恢复正常步态。
3讨论
1969年Valderrama首次报道臀肌筋膜挛缩症后，国内外已陆续有报道，近年来有逐渐增加的趋势。本病发病机制多数学者[1，2]认为是多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩,引起髋关节功能受限所表现的特有步态、体征的临床征候群。臀部注射是引起臀肌挛缩的一个主要诱因。臀大肌的外上部纤维与部分臀中肌的后部纤维相重叠，臀中肌其余部分仅筋膜覆盖，臀部注射如进针较深，或瘦弱患儿接受肌肉注射，针刺和药液完全可以达到臀中肌，尤其是臀中肌注射。本组病例22例均有臀部肌肉注射史。刘劲松[3]等认为儿童臀肌挛缩症患者存在免疫调节紊乱,免疫因素可能是其重要发病机制之一。臀肌挛缩症一旦确诊，应早期手术。手术的方式有多种，所有病例均以解决其发病机制为依据。臀大肌上半部纤维、臀中肌表面髂胫束和不同程度阔筋膜张肌浅面臀筋膜挛缩，这是本病松解的主要部位。吴华[4]等认为手术疗该症应称为白色纤维切断术。袁平[5]等在关节镜下进行软组织的松解也取得了较好的疗效。我们选择手术入路，患侧股骨大粗隆尖为中心，作前上至后下的1/4弧形切口，长约6～7cm，既能清楚地显露主要松解部位，向深层可显露臀中肌止处及接近止处部和梨状肌，后关节囊，确保操作顺利进行。如遇有臀大肌下半部浅层及臀筋膜广泛挛缩者，切口还可向后下延伸，同时也比较美观，此切口操作简单，安全，节省手术时间。本切口不需像传统手术切口一样作皮下组织的过多剥离，减少了出血多及因过多组织剥离后导致脂肪液化等并发症的发生，疼痛感较传统术式切口明显减轻，促进了早期功能锻炼。创口小，瘢痕小，外形美观。术后患者及家属对切口的长度和愈合情况均非常满意。本手术切口小，故在缝合过程中可能存在一定的张力，但不影响切口缝合及愈合。
采用改良切口进行注射性臀肌挛缩的松解手术较传统手术切口相比，有创伤小、愈合快、并发症少、有利于患者早期功能锻炼、瘢痕小、外形美观等优点。是值得提倡的一种手术。
参考文献
[1]蒋尧传.臀肌挛缩症致病因素的研究[J].实用临床医学，2004，（5）3：137－138
［2］杨忠汉，黄永达，徐锦森，等.臀肌筋膜挛缩症[J].中华骨科杂志，1993，（13）3：186－189
［3］刘劲松，赵峻，吴士峰，等. 臀肌挛缩症免疫发病机制的临床研究[J].昆明医学院学报，2007，（28）3：43－45
［4］吴华，陈继革，陈安民，等.白色纤维切断术治疗臀肌挛缩症[J].同济医科大学学报，2001，（30）1：39－41
［5］袁平，王万春，陈游，等.关节镜下手术和传统开放手术治疗臀肌挛缩症的疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2006，（14）11：828－830
(收稿日期：2009.03.15)
