【www.zhangdahai.com--演说演讲稿】
【摘 要】 目的 总结腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的体会,评估腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆石症的临床疗效｡方法 回顾性分析21例行腹腔镜胆总管切开探查､纤维胆道镜取石､胆道扩张及T管引流术(laparoscopic choledochotomy T�tube drainage,LCTD)患者的临床资料｡结果 21例中4例术前行ERCP+EST,手术成功20例,手术时间70～180 min,平均120 min,1例因术中病理示胆囊黏液腺癌,中转开腹行胆囊癌根治术,18例留置T管｡患者术后第1天均可下床活动和进食,术后12 d行T管造影夹闭T管｡术后30～40 d(平均34 d)拔除T管,2例发生胆漏,其余病例无胆道狭窄､胆道出血和残余结石等手术并发症｡1例术后2个月胆管结石复发经T管窦道取石｡结论 腹腔镜胆总管探查术具有创伤轻､患者痛苦小､康复快､腹腔脏器干扰少等优点,同时能取得与开腹手术相同的治疗效果,是目前微创治疗胆囊结石并复杂性胆管结石较理想的方法,值得推广应用｡
�【关键词】 腹腔镜术;纤维胆道镜;胆总管探查术
Analysis of laparoscopy combined with fibercholangioscopic choledochotomy in 21 casesDAI Jian-jun,QIN Jun.Chinese Medicine Hospital of Tianmen City,Hubei Province,Tianmen 431700,China�【Abstract】 Objective To summarize the experiences of laparoscopy combined with fibercholangioscopy for the treatment of cholecystolithiasis and choledocholithiasis and evaluate the clinical curative effect of the method.Methods The clinical data of 21 cases undergone laparoscopic choledochotomy and T�tube drainage were retrospectively analyzed.Results Among 21 cases,4 patients were performed ERCP and EST preoperatively,and operations were succeeded in 20 cases.The operating time was 70～180 min(average,120 min).1 case was converted to laparotomy because gallbladder mucinous adenocarcinoma was diagnosed by frozen pathological section.T�tube was indwelled in choledochus in 18 cases.Patients could get out of bed and take food on the first day after operation.T�tube visualization and occlusion could be performed in the 12th day,and T�tube was pulled out in 30～40 days(average,34 days)after operation.Bile leakage was found in 2 cases,but no postoperative complications happened in the others,such as stenosis of the biliary tract,hematobilia and residual stone.Calculus of bile duct recurred in 1 case in 2 months after operation,and was removed by fibercholedochoscope through T�tube sinus tract.Conclusion The laparoscopic choledochotomy has many advantages,such as minor damage,less suffering,rapid recovery and less dysfunction of visceral organs,and can achieve the same effects as laparotomy,and is a better minimally invasive treatment for cholecystolithiasis and complicated choledocholithiasis.
【Key words】 Laparoscopy;Fibercholedochoscope;Choledochotomy
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)因其创伤小,术后恢复快,并发症少等优点而得到全球医学界的认可并得以广泛开展｡近年胆道疾病的微创治疗已成为研究热点,腹腔镜胆总管探查术亦得到了大力发展｡我们在多年开展LC及纤维胆道镜取石的基础上,在2002年2月至2006年6月对21例胆囊结石并肝外胆管结石的患者施行了LC及腹腔镜胆总管切开探查､T管引流术(laparoscopic choledochotomy T�tube drainage,LCTD),取得了满意的疗效,现把结果报告如下｡
1 资料与方法
1.1 临床资料 21例中男9例,女12例,30～84岁,平均(65.76±13.16)岁｡其中伴黄疸12例(57.1%),总胆红素13.4～132.8 μmol/L,直接胆红素2.0～85.6 μmol/L;转氨酶升高15例(71.4%),丙氨酸转氨酶14～958U/L,天冬氨酸转氨酶19～813 U/L;并发急性梗阻性化脓性胆管炎1例(4.76%)｡本组病例均经B超检查,示胆囊结石21例(单发3例,多发18例),其中肝外胆管扩张21例(肝外胆管直径10～20 mm,平均13.9 mm),肝外胆管结石21例(单发10例,多发11例,结石直径2～20 mm,平均12.6 mm)｡21例全部行CT检查,19例诊断为胆囊结石并胆管结石,2例怀疑肝外胆管结石,1例合并胆总管下端狭窄;2例行MRCP诊断均为胆囊结石并胆管结石｡4例行ERCP,诊断为胆囊结石并胆总管结石｡除1例并发急性梗阻性化脓性胆管炎行急诊手术外,余者均为择期手术｡患者选择标准:①能耐受全身麻醉及手术,无手术绝对禁忌证;②影像学检查诊断为胆囊结石合并肝外胆管结石,或术前怀疑肝外胆管结石或胆道下端狭窄;③不合并肝内胆管结石和狭窄或其他胆道系统疾病｡
1.2 手术方法 术前准备同开腹手术,常规留置胃肠减压及导尿管｡采用全麻,体位及穿刺点同LC,CO�2气腹压维持在12～14 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)｡进腹后常规腹腔探查,首先解剖胆囊三角,胆囊动脉用5 mm可吸收夹结扎并切断,游离出胆囊管,近端用2枚5 mm可吸收夹结扎,5例胆囊较大影响手术视野,在胆囊管远端上钛夹后先切除胆囊,大部分患者暂不剪断胆囊管,以便牵拉显露胆总管｡显露肝十二指肠韧带,打开胆总管前腹膜,穿刺针证实为胆总管后,用腹腔镜直剪纵行剪开胆总管前壁约1.0 cm,经剑突下戳孔将取石钳插入胆总管内,钳夹较明显的大块结石｡然后将纤维胆道镜插入胆总管内,探查胆总管及肝内胆管,用取石网篮取出较小结石｡结石较大且部位特殊,取石钳不易取出者,用碎石网篮碎石后取出,最后胆道探头试探通过Oddi括约肌｡大部分病例常规留置T管经锁骨中线肋缘下穿刺孔引出固定,留置腹腔引流管从右腋前线穿刺孔拉出并固定｡
2 结果
21例患者20例手术成功,1例由于术中病理示胆囊黏液腺癌而中转开腹行胆囊癌根治术｡其中胆总管结石合并胆囊结石15例,单纯胆总管结石3例,探查结果阴性3例｡手术时间70～180 min,平均140 min,术中平均失血2～50 ml｡4例术前行ERCP+EST,因未能完全取净结石而行LCTD｡全组未见手术并发症,所有患者术中一次取净结石｡取出结石直径为2～25 mm,其中11例为胆管多发结石,3例为泥沙样结石,最多的1例取出直径5 mm左右的胆管结石11枚｡术后第1天所有患者均可下床活动,进低脂半流食,术后5～7 d拔除腹腔引流管,第12天复查T管造影,无残留结石并夹闭T管｡术后30～40 d(平均34 d)拔T管,2例拔T管后出现胆漏及胆汁性腹膜炎,予以抗炎､引流等对症治疗后痊愈,1例术后2个月胆总管结石复发,经T管窦道取净结石｡
3 讨论
3.1 腹腔镜胆总管切开探查的优点与局限 LCTD与传统开腹胆总管切开探查､T管引流术(open choledochotomy T�tube drainage,OCTD)相比有如下优点:①LCTD患者创伤轻,痛苦小,术后恢复快,减小了手术所致的痛苦和心理压力;对胃肠等腹腔脏器的干扰较开腹手术小,术后肠蠕动恢复时间､肛门排气时间均较短;术后第1天即可进低脂半流食,减少了输液量及输液天数,有利于患者的早期康复,缩短了住院时间;②术后患者疼痛轻,镇痛时间短,镇痛用药剂量减少,术后第1天即可下床活动,减少了术后肺部及泌尿系感染的概率[1-2];③手术切口小,减少了切口感染的概率,且愈合后瘢痕小､美观,这也是越来越多的患者选择微创手术的原因;④胆道镜在直视下操作,降低了胆道损伤和十二指肠损伤的发生率[3]｡采用OCTD手术,胆管残石率达36%,再手术率为76.2%[4],而我们采用的LCTD术中可一次性地取净结石,即使未能术中一次性取净结石,也可术后经T管窦道取石｡但LCTD也有局限性,如中转开腹率高｡对有腹部手术史､复杂的肝内外胆管结石､胆道肿瘤或胆道二次手术的患者应采取开腹手术;若腹腔镜术中探查胆囊三角区粘连紧密或局部解剖变异应及时中转开腹[5]｡LCTD对技术及人员的要求高,需要用腹腔镜及纤维胆道镜操作,要求术者必须具有丰富的胆道外科手术经验､纤维胆道镜操作技术,还需熟练掌握腹腔镜外科技术及镜下腔内缝合､打结技术｡
3.2 手术适应证 在开展LCTD早期应严格掌握手术适应证｡目前腹腔镜胆总管探查的手术适应证主要为:①经各种影像学检查诊断为胆囊结石合并胆总管结石;②单纯胆总管结石或肝总管结石;③可疑胆总管结石或胆道下端狭窄;④术前行EST不成功或取石不完全｡
3.3 与手术相关的问题 LC技术已经成熟,但在腹腔镜胆总管切开探查上各家有不同的体会[6-7]｡我们的体会是,切开胆总管前先用细针头穿刺确认再切开,以避免造成误伤｡胆总管切开的位置应位于胆总管前壁正中,便于胆道镜取石及胆管缝合,取出结石后根据胆总管直径置入不同外径的T管,于T管上下各缝合2～3针｡缝合时用专用腹腔镜缝合针,用3-0可吸收缝线,针距以0.3～0.4cm为宜,缝合后T管内注水检验有无胆汁漏｡术中我们主要用纤维胆道镜及取石网篮,若胆管结石较大或嵌顿,取石困难,可用取石钳或网篮碎石后再取石,可取得满意效果｡本组患者均术中一次取净结石｡如果患者全身情况差或处理复杂的肝内外胆管结石时,不应追求术中一次取尽结石,可留置20号以上T管,待术后第6～8周经T管窦道胆道镜取石,这有利于手术的安全和患者的康复｡此外,取石的方法还有胆道冲洗､挤压与向肠道内推挤等综合手段[8],可以借鉴学习｡
3.4 T管的留置及拔管时间 我们的体会是应常规留置T管,有利于保证手术的安全及疗效,更便于术后胆管结石残留或复发时经T管窦道取石｡本组患者18例术后留置T管及腹腔引流管,术后5～7d拔除腹腔引流管,术后第12天行T管造影并夹闭T管,术后30～40 d再次造影并确认无胆管狭窄及残留结石后拔出T管,观察30～40 min｡1例术后2个月胆管结石复发,经T管窦道取净结石｡目前有不少I期缝合胆总管并恢复较好的报道,如术前已行EST并留置ENBD,几种治疗方法联合应用扩大了胆管I期缝合指征,减少了因放置T管所致的治疗时间延长,疗效颇佳[9-10];但这需要掌握较高的缝合技巧及严格掌握手术指征[11-12]｡本组3例因术前行ERCP+EST+ENBD而术后未留置T管,仅留置腹腔引流管,术后3～5 d拔出鼻胆管及腹腔引流,恢复较好｡文献报道的T管拔除时间多在术后第3～4周,最早是术后2周,拔管时间没有定论[13-14]｡年老体弱､营养状态差的患者拔管时间可以相应延长,拔管时操作轻柔,切忌粗暴,但这不能完全避免拔管后胆漏的发生｡本组1例男患者,57岁,术后30 d拔除T管发生了胆漏;1例女患者,80岁,术后40d拔除T管发生了胆漏｡经检查证实为患者营养状态较差,术后康复较慢所致｡两镜联合或三镜联合(十二指肠镜､腹腔镜和纤维胆道镜)治疗各种胆石症符合微创外科的进展和发展趋势[15],符合“以人为本”的微创人文理念[16]｡虽然目前广泛开展LCTD尚有一定的难度,但随着广大肝胆外科医师腹腔镜操作水平的提高及手术器械的改进,LCTD的手术适应范围将会逐步扩大,LCTD将会越来越普及,为广大胆石症患者提供更为理想的治疗方法｡
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