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【摘要】目的：探讨早期肠内营养（EEN）对重型颅脑损伤患者预防应激性溃疡的疗效及EN的护理要点。方法：将我院76例重型颅脑损伤患者随机分成EEN组和延迟肠内营养（DEN）组，对两组患者的胃液及粪便在不同时间进行潜血监测，并对监测结果进行统计学处理。结果：EEN组应激性溃疡发生率11.2%，明显低于DEN组的52.9%。结论：重型颅脑损伤早期给予EN能有效预防应激性溃疡的发生，并且有利于患者康复。
【关键词】重型颅脑损伤；早期肠内营养；应激性溃疡；护理
文章编号：1009-5519（2008）09-1335-02 中图分类号：R47 文献标识码：A
重型颅脑损伤后机体处于高代谢、高分解状态，能量消耗急增，尤其是蛋白质分解代谢，使患者处于负氮平衡，从而增高了颅脑损伤的病死率与病残率[1，2]。同时伴随免疫功能下降，出现了各种并发症，以肺部感染、应激性溃疡较为常见，而应激性溃疡（stress ulcer，SU）的发生更加剧病情的恶化。因此，本文在对我院76例重型颅脑损伤患者的疗效观察中发现，颅脑损伤患者早期应用EN，对预防SU的发生、逆转病情、降低病死率十分重要。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2003年4月～2006年7月，我院收治76例重型颅脑损伤患者，既往均无消化性溃疡和上消化道出血及胃肠道手术病史。随机分为早期肠内营养（EEN）组42例，男29例，女13例，平均年龄（52±15）岁；延迟肠内营养（DEN）组34例，男24例，女10例，平均年龄（55±11）岁，两组患者在性别、年龄及病情等方面差异无显著性（P>0.05）。
1.2 方法：76例患者在入院后24 h内常规留置胃管，插管后每日查胃液潜血，每日化验大便常规及潜血（未解大便者予开塞露通便取标本）。患者均静脉注射甲氰米胍0.4 g，2次/天，当患者胃液或大便潜血化验连续3次为阳性，即确诊为上消化道出血，以便排除假阳性者。
1.2.1 EEN组：入院后24 h内开始鼻饲流质，第一天起开始给予少量温开水或大米汤，每次30～50 ml，每天5～6次，如无异常表现，逐渐加量，逐渐过渡为瑞素、牛奶、鱼汤、蛋花、菜汤等高热量、高蛋白、高维生素饮食。浓度由低到高，量由少到多，循序渐进。
1.2.2 DEN组：行全胃肠外营养(TRN)，3～5 d后再逐渐过渡到肠内营养。方法同EEN组相同。
2 结果（见表1）
3 讨论
重型颅脑损伤后的急性应激情况下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，胃黏膜血管强烈收缩，血流减少，导致胃黏膜损害，其发生率高达91%[3]。由于患者昏迷而不能进食，若昏迷时间长而不给予营养支持，必然导致较为严重的营养缺乏。如何选取一种既能促使患者康复，又能改善全身营养状态的营养支持方法，显得尤为重要。本研究结果表明，EEN组出现应激性溃疡发生率明显低于DEN组，可能是肠内营养（EN）可以促进胃肠激素分泌，促进胃肠黏膜生长和刺激黏膜细胞的更新，直接或间接保护肠道的正常结构和维持肠道的生态平衡。并能中和胃酸，维持胃内正常pH值，保护胃黏膜，有效地防止应激性溃疡的发生。此外，EEN还可以为肠道黏膜的修复提供重要底物[4]（如谷氨酰胺及膳食纤维等）。而DEN因肠道长期静息菌群失调，肠黏膜萎缩，再者应激性溃疡病情较EEN重，故预后较差。因此，在颅脑损伤早期，合理的EEN有利于患者尽早获得必需的营养物质，维护胃肠黏膜结构和功能。与DEN相比，EEN支持具有符合胃肠生理功能、简单方便、安全有效、经济营养等优点，同时在降低病死率、减少并发症和促进患者康复方面起着重要作用，应推广采用。
4 护理
4.1 严密观察病情变化：密切观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化，尤其要注意观察患者有无腹泻、腹胀，有无呕吐或误吸。呕吐常因EN溶液输注的速度过快及其量过大引起的。它不仅影响营养液的供给，还可造成吸入性肺炎，甚至造成窒息(误吸引起)。在病情允许的情况下，滴注营养液时床头抬高30度～45度，EN的速度应控制在150 ml/h以内，尽量避免夜间滴注，随时检查胃管是否有脱出的现象，每2～4 h检查胃残留量。若胃残留量大于150 ml，应停止EN输注，并通知医生给予处理；若患者出现呛咳、呃逆或清除呼吸道分泌物时，应暂停EN输注。每次鼻饲前应抽吸胃液，注意观察胃液颜色、性状、量以及判断有无反流或消化道出血，并准确记录排便次数、时间、性状及量，如有异常反应，应及时送检。
4.2 预防并发症的发生：肠内营养常见的并发症是腹泻，通常发生在肠内营养开始阶段，故鼻饲早期应少量多餐，调整好鼻饲的浓度、温度及输注速度。一般鼻饲液温度为35～37 ℃，不宜过热或过冷。由于鼻饲管较细，应经常用温开水冲洗并保持其通畅，同时加强饮食卫生及鼻饲用具的清洁消毒，确保各环节不被污染。
4.3 应激性溃疡的护理：卧床休息，保持室内安静，饮食根据患者出血情况判断：若出血量不多（胃液、大便潜血+～++），可在应用抑酸、保护胃黏膜、止血药物的同时继续鼻饲，鼻饲液温度稍低。勤查胃液及大便潜血试验，密切注意病情发展；若出血量较多，应立即禁食，应用抑酸、止血药，积极防止循环量不足，并密切观察患者的病情变化：神志、呕血、黑便情况，并记录每小时尿量，预防休克发生。待病情稳定，才考虑给予鼻饲流质饮食，少量多餐，以利于胃黏膜愈合。
4.4 心理护理：当患者清醒后觉留置的胃管有不适感，护理人员应耐心、细心地做好思想工作，并鼓励亲友给予患者更多的情感关怀，以解除患者的紧张心理，积极配合治疗。对于昏迷患者要向其家属讲解胃管留置的重要性。
参考文献：
[1] 张瞿璐，吕 健．颅脑损伤昏迷患者鼻饲并发症的预防及护理[J]．中华护理杂志，2003，3(3):86．
[2] 钟天安，王建奇，姚鹏飞，等.重型颅脑损伤后应激性溃疡防治与胃肠道感染的相关性及对策[J]. 中华神经医学杂志，2006，5(8):823.
[3] Robbert PR.Nutrition in the head-injuried patient[J]. NewHoriz，1995，24(3):506.
[4] Nieuwenhuijzen GA，Deitch EA， Goris RJ.Infection，the gut and the development of the multiple organ dysfunction syndrone[J].Eur J Surg，1996，162(4):259.
收稿日期：2008-01-08
