【www.zhangdahai.com--英语演讲稿】
【中图分类号】R91 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2009)-11-0023-02 疗效、不良反应及费用效果是临床药物评价重点。评价的有效性是指评价结论对真实情况的接近程度,即是否实事求是。评价中使用的Valid(有效)一词源于计算机/信息学辞汇,有别于日常用语译为正当的译法。因为,临床药物评价涉及计算机科学与信息学的原理与方法日益增多,重视评价的有效性即反映学科渗透也符合现实需要。
临床药物评价是临床药理学科的主要职能。但是,鉴于药物评价的难度和复杂性,关于某种药物的评价结论的争议屡有发生,提示临床药物评价的有效性仍然是一个值得重视的实际问题,解决好以下几点将有利于提高评价的有效性。
1 统计结果的多元解释过程
两种治疗方法治愈率或不良反应发生率的差异有无统计学显著性,是我们惯用的两分结构模式(dichotomous-resyltedmodality,DRM)通过P值大小否定或肯定甲药优于乙药。在样本容量充足时,DRM有良好应用效果。但是,临床药物评价往往存在样本容量不足的缺陷,以致掌握的临床资料缺乏,检出中、小差别的功效。我国学者赵国龙等在美国堪萨斯大学RuthHassanein教授指导下,开发了实验功效因素的四分结构模式。值得推荐使用(图1、图2)。
按功效估计公式及临床承认的最小疗效差,(QRM比DRM)多了两种考虑,引出4种结果即:a肯定新药疗效优越;b 不否定两药的疗效差异,新疗法能否采用决定于不良反应、成本、货源、储运、用法简便等因素;c 否认新药疗效胜过旧药;d 是否采用。
决定于类似b的因素;d结果不定,提示试验功效低,不足以决策。ORM使临床试验及评价的有效性提高了一步。但是还应注意临床承认的最小疗效差(m)是否有效,m的设定不能凭“想当然”而要凭试验。例如,甲乙两种降压药对舒张压的控制仅相差0.667kPa,会令人想当然的觉得无显著差别。然而临床试验表明,两组降压治疗把舒张压各降至≤12.0kPa与≥12.7kPa时,前者脑卒中及冠心病的危险比后者下降50%及20%。可见对舒张压多降或少降0.667kpa具有重要临床意义。因此,美国开展了高血压最佳治疗研究,以大样本观察舒张压降至≤
12.0、≤11.3、≤10.7kpa的不同效果,结果有待报道。
样本容量过小导致以DRM轻易否定新药疗效。例如:干扰素-2b-a(1)对慢性活动性乙肝的疗效与聚肌胞(p)作对照,以随机双盲法各取20例患者,用e抗原转阴为疗效指标。结果(1)转阴率40%,(p)转阴率20%。两组相差20%,水平正态离差(z)=1.38,P>0.05,(1)被否定。但是,按QRM法以功效估计公式查试验功效(E),得出(E)=0.3936,提示功效不足以检出最小差额为20%的数值,结果不定。经扩大样本至每组50人,得到(1)与(P)的转阴率各为39%与21%,相差19%,(Z)=1.964,
P>0.05。(1)被重新肯定。
图1 临床试验的二分结果模式
图2 临床试验的四分结构模式
2 用药适应证应包括病情严重程度
不少试验报告及药品说明书在适应症一栏只写诊断不写病情严重程度,给药物评价带来困难。药物评价首先应是适应症(诊断名称),然后病情严重程度、分期、分级,这对于抗感染药、抗肿瘤药、降压药与降脂药的评价都非常重要。Polick(1989)的研究表明,对平均血压21.3～22.7/10.7~12.7kPa的老年入使用降压药,反而使病死率上升;只有在血压52.0/14.0 kpa的病例组,降压治疗才明确的降低病死率。我国不少学者早就强调轻度高血压主要应重视非药物治疗,只有非药物治疗不能控制血压时才选用适宜的降压药的观点应予重视。
3 药效平稳应是重要的评价指标
药效多与其血药浓度相关,但药效与药浓不一定同步。某些治疗药物需维持稳态血药浓度,有后效应的药物如:抗生素后效应可在细菌接触药物后加以清洗,在1~3h甚至更长时间仍不能再生长,故用药次数可按PAE作相应减少。PAE还用于判断抗生素联用效果的评价,联用后PAE延长≥1h为协同,比单用小或相同。基层医疗单位往往没有PAE的检测手段,加强信息交流十分重要。心血管药物与抗生素不同,常需维持24h稳态治疗浓度,以利病情稳定控制。长效/缓释制剂或输液泵恒速给药可满足要求。防止因血压、心率不能平稳控制而促发心脑卒中。不同的降压药其峰浓(Cmax)与峰效(Emax)的时空关系可能一致或不一致,如药物产生较复杂的生化过程才出现靶效应,则峰浓之后有一滞后时间才出现峰效,如许多血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)。FDA1988年推荐降压药曲药浓度的谷值(trough)与峰值(peak)比例即t/p
