【www.zhangdahai.com--英语演讲稿】
【中图分类号】R197.39 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2008)-12-0021-03 一次性中心静脉导管进入中国已有20余年，其在临床的使用，使大批外周静脉穿刺困难的患者输液问题得以解决，建立了有效的静脉通道，给患者争取了宝贵的治疗机会。
解放军市第三中心医院肿瘤科从1999年开始使用美国ARROW至今，众多患者因此受益。同时逐步积累经验，使中心静脉导管的使用，从单纯建立静脉通道，到用于多种腔内积液的处理，最大限度的发挥了器材的功能。现就近10年来的心得体会予以简述。
1 临床意义
(1)一次性中心静脉导管是一种提供各种治疗药物、血液制品和高营养输入的良好途径：血液制品、高营养液等黏稠度较大，中心静脉导管管径远远大于临床使用的穿刺针头，不易发生堵塞，保证静脉通道的畅通。（2）减少反复穿刺对末梢血管的损害，保护了宝贵的静脉血管：置管后可以长期留置，使用方便，无特殊技术要求。（3）减轻患者经受反复穿刺的痛苦：针头或接头与导管连接，患者无创伤。（4）减少护理工作量：一般只需要常规查看导管有无脱落情况，极少发生渗液、跑针等现象。（5）提供绝对无组织、血管刺激性的安全化疗：药物（特别是化疗药物）直接进入中心静脉，经心脏混合稀释后输出，不会产生长期化疗患者常见的静脉炎、组织损伤。（6）临床用于胸腔、腹腔、心包、囊腔等的积液引流及药物灌注。（7）特殊情况下用于男性患者的导尿。
2 穿刺操作
2.1 常用穿刺部位��锁骨下静脉 解剖关系：锁骨下静脉是腋静脉的延续，与锁骨下动脉伴行，位于胸锁关节后方，管长3~4cm，平均管径1~2cm，其后壁与胸膜仅相距5~7mm。
2.2 锁骨下静脉特点 位置较浅，管腔粗大，常处于充盈状态。管壁有结缔组织固定，管腔不易塌陷可重复使用。距右心房较近，输入大量高浓度或刺激性较强的药物或液体时，因管腔粗，血流畅通，药液即被稀释，减少对血管壁的刺激。
2.3 锁骨下静脉穿刺的适应证 (1）长期不能进食及大量丢失液体，如消化道瘘、昏迷、大面积烧伤、恶性肿瘤化疗。(2）各种原因引起的大出血。(3）休克或四肢血管塌陷、血管较脆不易刺入或反复滑出者。(4）需长时间输液者，输入刺激性较强药物及溶液如抗癌药。(5）测定中心静脉压。(6）植入心导管及装置起搏器。
2.4 锁骨下静脉穿刺的禁忌证 出血性疾病，如白血病、DIC、血小板过低者禁用。上腔静脉综合征者，应用心脏起搏器者，多发性血栓性静脉炎者，肺气肿、肺尖大泡、胸廓畸形及极度衰竭者慎用。
2.5 锁穿的操作
2.5.1材料准备 一次性中心静脉导管一套；胸穿包一个（洞巾、治疗巾、纱块、棉球）；利多卡因针；肝素盐水；一次性贴膜、肝素帽；注射器。为方便临床，目前厂家多数都随导管配套有上述辅助器材。
2.5.2 患者准备 着非圆领套衫，或赤裸上身；仰卧位或头低于15°（利于穿刺时血液回流，避免空气进入时静脉发生气栓）；头偏向对侧；两臂放松自然垂于两侧
2.5.3 穿刺点 锁骨下缘中点；锁骨下缘内中1／3交界处；锁骨下缘外中1／3交界处
2.5.4 穿刺 选好穿刺点，局麻后进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约成45°角，与胸壁平面约成15°角，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入。针进皮后刺抽动活塞，产生负压（这一步非常重要，负压的产生，有利于在进针过程中判断穿刺是否到位），一般穿刺3~4cm 后有穿透感（多数情况下感觉不明显，尽量不以此判断），如有静脉血流入注射器，证明已刺入锁骨下静脉。随即将导丝通过穿刺针尾部送入静脉合适位置，退出穿刺针，将导管套在导丝上送入锁骨下静脉（一般10~12cm为宜）。多数情况下，可以不使用皮肤扩张器，导丝和导管一起，提供的硬度足以使医生逐渐将导管穿过皮肤及组织，这更有利于密闭导管周围，减少血液外渗及及感染的可能。导管穿入后，用注射器回抽，见到静脉血证实位置正确。其后用肝素盐水将导管内的血凝块逐渐融化，肝素帽封闭导管末端。最后是固定导管，一般采用透明贴粘贴，必要时皮肤缝合。
2.5.5 针刺方向 取锁骨下内中1／3交界处为穿刺点时，穿刺针斜向同侧胸锁关节上缘。取锁骨下中点为穿刺点时，穿刺针斜向胸锁关节与甲状软骨下缘连线中点。取锁骨下内中1／3交界处为穿刺点时，穿刺针斜向甲状软骨下缘。
2.5.6 并发症的预防及处理
(1）气胸、血胸、液胸、皮下气肿：多因穿刺位置不当或反复穿刺而刺破胸膜或血管所致。应及时拔管，对症处理。(2)导管吸入、断裂形成栓塞：术前应严格检查导管，杜绝此类事件的发生。(3)误入动脉：多因进针角度偏外、过深，患者个体差异所致。误入动脉后，立即退针，压迫止血，以防局部血肿。(4） 空气栓塞：为最严重的并发症，可导致患者立即死亡。常发生在插入导管或更换输液器时。气栓一旦发生，应置患者左侧卧位。一旦发生脑栓塞，即以脑复苏方法处理。(5） 感染：因外界经导管与体内相通，易造成感染，应严格执行无菌操作规程。
2.5.7 深静脉穿刺的术后护理 (1）严格防止感染：穿刺部位每周更换透明贴一次，连续输液者每24小时更换输液器一套。出现感染，应合理使用抗生素控制。(2） 严防导管堵塞：①每次输液后必须使用封闭液体封管：a、将残留药物冲入血流，避免刺激局部血管；b、使导管内充满封闭液以防止血液回流，保证再次输液时静脉通畅。②输液不畅时应注意导管有否打折、受压、弯曲或位置不当，是否有血凝块或导管滑脱。③长期留置导管而近期不输液体者，可每周用生理盐水10ml冲管2次，并按要求封管。④三种封闭液;a、 0.4％枸橼酸钠，每次5ml;b 10~100U肝素／ml，每次2~5ml,c 盐水，每次10ml;(3）严防导管脱落：局部固定需牢固，锁骨下静脉穿刺及颈静脉穿刺患者禁穿套头圆领衫，以免更衣时将导管带出。经常检查固定情况。(4） 严防气栓形成：
严格检查输液器及导管有无损坏脱落，护士输液时密切观察，加强巡视，严防液体走空。留置结束，拔管时切忌用力过猛，防止导管断入血管内。
2.5.8 其他部位穿刺 另外还可以选择颈静脉、股静脉穿刺，但多不如锁骨下静脉方便，不利于长期留置。如有特殊需要，也可选择上述部位。
2.5.9 导管留置时间 一般情况下，可以留置2周左右，如果时间过长，容易发生感染。也可能因为有机材料在体内停留时间过长，发生变性，产生断裂。有个别患者带管出院后，因为各种各样的原因，不能及时拔除，时间长达2个月，拔出后发现，导管质地明显变硬。安全起见，不推荐长时间的留置，应定期更换。
3 中心静脉导管的新用途
临床使用中发现在胸腔积液、 心包积液、 腹腔积液、 囊腔积液、 吸痰以及紧急情况下的导尿都有非常适宜的用处，兹介绍如下：
3.1 胸腔积液 与既往硬针式穿刺相比，损伤小，患者痛苦小，易于接受，可长期留置，便于反复抽液，向胸腔内注射药物。操作简便，同常规胸穿。建议穿刺前行超声定位，选择最佳穿刺点。
缺点：单次价格较高；相对容易感染。有时可因胸腔组织坏死脱落发生堵塞现象。瘦人或消耗体质患者因皮肤松弛，容易发生导管在皮下扭曲、打折，一旦发生，多数情况下即需更换导管。
3.2 心包积液 与既往硬针式穿刺相比，损伤小，穿刺风险小，患者痛苦小，易于接受，可长期留置，便于反复抽液、向心包腔内注射药物。
缺点：在高频、持续的心搏下，有可能出现导管断裂于心包内的不良现象 （目前尚未见发生）。建议：在超声引导下进行，最好取心右缘穿刺。
心包积液置管典型病例：马某，女性，40岁。诊断：小细胞肺癌多脏器转移。胸部CT常规检查发现大量心包积液，诊断为：心包转移。
* 给予B超引导下心包穿刺置管术，患者安返病房。其后，每日每次抽出血性心包积液500ml，连续8d，共抽出4000ml。抽液结束后，向心包内注入少量化疗药。治疗中，患者无不适，治疗后，心包积液产生减少。
3.3 腹腔积液 评价：可以推广使用，但因腹腔内脏器流动的特殊性，若用注射器持续抽液，易发生出口阻塞。目前采用外接引流袋的方法，持续缓慢引流，已解决上述问题。
3.4 囊腔引流 多种器官，因为各种各样的原因，形成较大的囊腔及积液，可以根据情况进行置管引流。
3.5 吸痰 因为质地柔软、管腔细小，临床应用，发现较传统吸痰管对咽喉的刺激为小。同时一个尖端孔、二个侧孔能保证气道分泌液充分吸收。
3.6 紧急情况下的导尿 个别情况下，可用于临时导尿。特别是中心静脉导管管径小、质地软，对尿道刺激极轻。导丝可以提供一定的支撑硬度，有利于导入。临床曾有前列腺肥大男性尿潴留，18号导尿管不能插入，当时泌外科因手术不能及时协助，随即将导丝尾端直头（不用弯头）插入导管，涂抹润滑剂后送入膀胱内，缓解了症状。
4 结论
一次性中心静脉导管为一种适于临床使用的优秀器械，可用于深静脉置管、心包、胸腔积液、腹腔积液、囊腔积液、吸痰、导尿治疗，替代目前常规治疗，减少患者痛苦，值得临床推广。
参考文献
1 孙燕.内科肿瘤学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:342.
2 周际昌.实用肿瘤内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:42.
