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【摘要】 目的 综合分析比较运用改良的静脉曲张点式抽剥手术同期和分期治疗双下肢静脉曲张的手术疗效。方法 将双下肢静脉曲张患者103例随机分为A、B两组，A组分期进行双下肢静脉曲张点式抽剥手术，B组则行同期双下肢静脉抽剥手术，手术方式均为改良的大隐静脉高位结扎加点式抽剥术，并对术后结果进行比较评估。结果 两组在术后常见并发症上无明显差异，而麻醉后并发症发生率上，A组明显高于B组，在住院时间、住院费用上A组也明显高于B组。结论 改良的大隐静脉高位结扎加点式抽剥术不仅创伤小，操作简单，而且患者术后并发症少，恢复快，因此一期完成双下肢大隐静脉抽剥术并发症发生率并不高于分期手术，反而在麻醉并发症发生率及住院时间和住院费用上明显优于分期手术。因此一期行改良的大隐静脉高位结扎加点式抽剥手术应成为治疗双下肢静脉曲张的首选。�
【关键词】 静脉曲张；高位结扎；点式抽剥术
Comparison of 103 cases of double Lower extremities varicosis with separate or concomitant modified punctuate stripping operation OUYANG Chen-xi，LI Chun-tin，JIN Bi.Department of Vascular Surgery, Wuhan Union Hospital, Huazhong Science & Technology University 430022，China�
【Abstract】 Objective Comparison of the operative result of 103 cases of double lower extremities varicosis with separate or concomitant modified punctuate stripping operation．Methods 103 cases of double lower extremities varicosis were separated into A and B groups. Patients in group A were treated with two step modified punctuate stripping operation, but those in group B were treated concomitantly. The operation results were compared. Results No obvious difference was found in two groups by post operative complications; but by anesthetic complications, patients in group A had more possibility to be involved than group B; and the length of the hospitalization and financial cost during the hospitalization by group A were much more than those by group B. Conclusion For treatment of double lower extremities varicosis，modified punctuate stripping has the advantage of minor injury，easy performance，less operative complications and quick recovery. That is the reason why the concomitant operation for both legs leads as little complications as separate operation, but the anesthetic complications and the length and cost of the hospitalization are less. So we recommend that for treatment of double lower extremities varicosis, concomitant modified punctuate stripping operation is the first choice.�
【Key words】 Vascular surgery；Varicosis; Punctuate stripping
静脉曲张是血管外科最常见的疾病之一。常见于长期从事站立工作或是从事重体力活的人群。在我国的发病率约为8.6%～16．4% [１],手术是众多治疗方法中疗效最为肯定的。双下肢静脉曲张在静脉曲张中占有相当的比例，临床上在手术治疗中存在一些争议，主要还是在手术次数上，即到底是行同期手术，还是行分期手术。对此，我们进行了有针对性的临床对比研究，现报告如下。
1 一般资料�
病例为2003年2月至2006年4月，武汉协和医院血管外科所收治的双下肢静脉曲张的患者，排除深静脉血栓形成、深静脉血栓形成后综合征、K-T综合征及下肢动静脉瘘等并发症，共103例。将患者随机分为A、B两组，A组51例，手术方式为先行单侧下肢大隐静脉高位结扎剥脱加小腿点式抽剥术[2]，其中个别步骤加以改良（详见下文），过1周后按同样方式再行对侧肢体的静脉抽剥手术；B组52例，为同期行双侧肢体的大隐静脉高位结扎剥脱加小腿点式抽剥术。经统计学分析，两组患者的一般情况均差异无统计学意义（P＞0．05）（见表1）。
2 手术方法�
A组51例患者手术方式为先行单侧改良的下肢大隐静脉高位结扎剥脱加小腿点式抽剥术，过1周后按同样方式再行对侧肢体的静脉抽剥手术。B组手术方式则与A组不同， B组52例按上述手术方式先行一侧肢体的静脉抽剥术后，将伤口加压包扎，然后同期再行对侧肢体的静脉抽剥术。麻醉方法均采用连续硬膜外腔麻醉。�
改良的大隐静脉高位结扎加点式抽剥手术方法：
①按常规法将大隐静脉主干于近端高位结扎，但不强调结扎属支，以达微创的目的。因为近年的研究发现保留大隐静脉的属支并不会增加术后静脉曲张的复发率。
②远端切断主干后插入抽剥器，直至膝关节下尽可能以远处，然后先用厚棉垫压迫大腿内侧大隐静脉床，用绷带加压包扎后，抬高患肢，用橡皮趋血带将下肢静脉血排空，在大腿上段上止血带，以达到阻断血流的目的，再将大腿大隐静脉主干抽剥掉。该方法不同于以往先抽剥主干，再驱血包扎，经我院的临床实践证明可以明显减少术后大隐静脉床的淤血和血肿形成的发生率。
③在无血状态下小腿处浅静脉根据术前标记行多个点式小切口，用蚊式钳将曲张静脉拉出至最大限度后拉断，并在足踝内侧行0．5 cm的小切口，将大隐静脉起始处主干低位结扎。低位结扎是彻底阻断大隐静脉血流的有效方法，临床实践证明可以有效降低术后静脉曲张的复发率。
④对溃疡创面进行处理，在溃疡周围正常皮肤处切一小切口，将溃疡周围的曲张静脉抽剥掉，将交通支结扎，或将蚊式钳伸入溃疡面底作广泛分离，使曲张静脉和交通支得到广泛破坏，降低溃疡面的静脉压以促使溃疡面的愈合。
⑤最后缝合个别较大的切口，下肢全程用厚棉垫加压包扎后，松开止血带。术后适当给予抗生素，及改善血液循环的药物，慎用止血药，以防术后的深静脉血栓形成，要求患者6 h后下床，5 d后拆绷带换药。12 d后拆线。两组患者术后穿弹力袜至少两月，有溃疡未愈者坚持伤口清洁换药治疗。
3 治疗结果�
术后定期随访3年，经统计发现，A、B两组患者在术后下肢深静脉血栓形成、静脉曲张遗漏、皮下血肿、隐神经损伤、伤口感染以及术后复发等并发症中均没有明显差异，而在麻醉并发症的发生率上却存在明显差异，A组的术后腰痛、腰椎穿刺点出血、神经根损伤、以及硬膜外腔出血的发生率（31．37%）明显高于B组(9．62%)，这与A组患者在短时间内接受两次硬膜外腔麻醉有密切关系。结果详见表2。
4 讨论
4．1 手术治疗是静脉曲张疗效最为肯定的治疗方法，传统的手术方式为大隐静脉高位结扎、剥脱器剥脱主干和常规切口下曲张静脉抽剥结扎。由于手术切口大，术后恢复慢，目前的手术方式倾向于微创，我们使用的手术方式为改良的大隐静脉高位结扎抽剥加小腿浅静脉点式剥脱。较传统手术具有伤口创伤小、术后恢复快、住院时间短、并发症少以及复发率低等优点[3]。
4．2 在对双下肢静脉曲张治疗的处理问题上，文献报道不多，各医院在处理上也有所不同。主要的争论在手术处理环节上，到底是同期手术，还是分期手术。主张分期手术的认为下肢静脉曲张手术后有诱发深静脉血栓形成的危险，特别是伴有下肢深静脉瓣膜功能不全的患者。双下肢静脉曲张行同期手术创伤较大，增加了下肢深静脉血栓形成发生机率。从以上病例治疗结果来看，两组并无一例并发深静脉血栓形成，在常见的并发症中，两组的发生率差异无统计学意义。而且在切口的愈合，溃疡面的愈合，两组均无统计学差异。故我们认为静脉曲张术后深静脉血栓的形成不取决于是否同期手术还是分期手术，而在于两个方面：一是手术后的积极预防，如术后下床早期活动，适当运用改善循环的药物等；其次在于手术本身是否微创，是否能让患者早期下床活动。我们采用的手术方式创伤小，失血量少，大部分患者均能在术后当天下床活动；而且不会激活内外源性凝血系统，使血液处于高凝状态。有研究发现，点式抽剥术不但可纠正浅静脉系统疾病，而且可改善深静脉系统功能[4]，因而下肢深静脉血栓的发生机率大大降低。所以在手术并发症上，双下肢静脉曲张分期手术比同期手术并无优势。相反由于短期内行两次硬膜外腔麻醉，在麻醉的并发症中分期手术发生率要明显高于同期手术。而在平均住院时间、平均手术麻醉费用、平均总住院费用上，分期手术的劣势更是明显，几乎是同期手术的两倍。分期手术无形中增加了患者的生理，心理及经济负担，这与目前总体医疗环境所要求的降低医疗费用，减轻患者痛苦的治疗方针是完全不符的。故综合来看，同期改良的大隐静脉高位结扎加点式抽剥术是治疗双下肢静脉曲张的首选治疗方法。
参考文献
1 张培华,蒋米而,戴乐天,等.华东四省一市周围血管疾病调查研究.普外临床,1993,3(8):162.
2 符伟国,王玉琦,陈福真,等.点式曲张静脉抽剥术治疗下肢浅静脉曲张.临床外科杂志,1994,2(4):188-189.
3 褚延魁，马庆久,高德明.下肢静脉曲张治疗现状.中国普通外科杂志, 2005.14(12):940-943.
4 Bergan Jn. Venous reflux Guido line for management. Vasc Surg,1997,31(3)786.
