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【摘要】 目的 探讨螺旋CT多期扫描，对提高小肝癌早期诊断的价值。方法 收集2003年6月至2006年12月经手术、病理证实48例小肝癌的螺旋CT检查资料，对其检查方法和CT表现进行回顾性分析。结果 螺旋CT多期扫描能较正确反映小肝癌血供“快进快出”的特征。48例中CT明确诊断小肝癌36例；诊断小肝癌可能大者7例；经结合临床及其他检查或随访除外小肝癌者5例。结论 螺旋CT快速、层薄，是检出小肝癌最重要的影像学检查之一，平扫对小肝癌检出意义不大，多期扫描能较正确反映小肝癌血供“快进快出”的特征，具有重要要诊断价值。�
【关键词】小肝癌；多期；体层摄影术；X线计算机
原发性肝癌可谓是“癌中之王”，预后差，患者生存时间短，未经治疗的中晚期肝癌生存期只有0．7~3个月，总的中位生存期1~3个月[1]。而小肝癌的患者生存期显著提高，国内汤剑猷等报道144例小肝癌，手术切除率高达91．7%，术后5年生存率为67．9%， 10年生存率为53．4%。本院自2003年6月引进螺旋CT应用后，肝脏检查在无禁忌证的情况下一律采用平扫，动脉期、门脉期、平衡期，必要时延迟期等多期扫描对小肝癌的诊断进行研究，现将经手术、病理证实的48例小肝癌病例进行回顾性总结分析如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 48例患者中男31例，女17例；年龄28~67岁，平均49岁；有慢性肝脏病史35例；超声检查肝内有占位17例，健康体检发现4例，上腹部其他脏器检查发现3例。48例中甲胎蛋白(AFP)增高者15例。
1．2 检查方法 所有病例均采用GE Highspeed NX/I 螺旋CT机进行扫描，扫描参数为120 KV、165 mAs、层厚5．00 mm，层间距2．50 mm，增强剂均为非离子为Ioversol Injection。高压注射，速度2．5 ml/s，压力200 PsL，总量100 ml，被检者空腹6~8 h以上，检查前饮温开水1 000 ml，扫描范围从膈顶至肝下。扫描时间分别为增强剂注射后：动脉期26~30 s、门脉期60~70 s、平衡期120~130 s。延迟扫描时间分别为5、10、20 min。
2 结果�
48例小肝癌共有57个病灶， 病灶直径在≤2~3 cm 46个，病灶直径≤1 cm 11个。各期CT表现：平扫呈等密度病灶16个，呈略低密度病灶36个，呈低密度病灶5个，等密度及略低密度病灶边缘均不清。动脉期轻度强化病灶13个，明显、较明显强化病灶35个，无明显强化病灶9个。门脉期呈等密度病灶21个，呈略低密度病灶25个，呈略高密度或高密度病灶11个。平衡期呈低密度边缘清楚病灶34个，低密度边缘不清病灶14个，呈等密度或稍高密度病灶9个。延迟扫描共检查8例。48例中CT明确诊断小肝癌36例；诊断小肝癌可能大者7例；结合临床及其他检查或随访除外小肝癌者5例。
3 讨论
3．1 小肝癌又称亚临床期肝癌，中国肝癌病理协作组对小肝癌的标准是：单个癌结节最大直径≤3 cm；多个癌结节数目不超过2个，其最大径总和应≤3 cm。对小肝癌的诊断，当前国内外主要是提高各种影像学检查方法的研究，由于目前在肝癌高危地区、高危人群中推创AFP等普查工作，更利于影像学检查技术的发展，使小肝癌的发现率明显提高。超声影像学目前常作为一种首选检查方法，而且方便、省时、价廉，但对病灶位于膈下易形成死角，常检查不到，对肝左叶边缘附近病灶因胃泡影响易被遗漏，尤其当合并肝硬化时(肝癌患者多有肝硬化)因肝脏萎缩变形，加上肠腔上移干扰，对发现小肝癌病变大为受限。普通CT检查因扫描时间、扫描层厚等因素，在肝上、下缘肝叶外侧段因部分容积效应易产生假阳性；因患者在扫描中呼吸运动造成的层面不连续而出现假阴性等。�
螺旋CT最大优点在于整个器官或一个部位是一次屏息下的容积扫描，加上扫描速度快，层面薄，弥补了普通CT的不足。肝脏为静脉、动脉双重供血组织、正常肝实质70%~80%为门静脉供血，而原发性肝癌中90%左右为肝细胞癌。肝细胞癌主要由肝动脉供血，肝脏的供血特点是研究肝癌影像学的理论依据，正常肝实质与肝癌的供血不同，出现时间差，而时间差形成密度对比，出现影像学征象，螺旋CT利用其快速、先进功能在平扫基础上分别进行动脉期、门脉期、平衡期、必要时延迟期等多期扫描，以各期的不同血供特点研究各期密度变化，寻找某些征象特征，来提高对小肝癌的检出率。
3．2 小肝癌平扫表现为等密度，略低密度及低密度阴影。这些影像密度的变化是取决于肿瘤病理组织学的不同，小肝癌的病理学改变较复杂，病灶内凝固、液化、坏死、出血及纤维化等多种改变，CT平扫这些表现，对小肝癌诊断与鉴别诊断意义不大，因这些密度阴影有着“同样的阴影有不同的病变、不同的病变有同样的阴影”。增强后动脉期、门脉期及平衡期是根据肿瘤内血供不同而产生密度变化。动脉期本组48例57个病灶中强化病灶48个，占84．2%，其中较明显强化病灶35个，占61．4%，充分反映肝癌早期强化的血供特点，与有关文献相符[2-3]。小肝癌多为均匀强化[4]，这与肝血管瘤的周边结节状强化的特点不同，本组病例仅少部分出现不均强化，但若发现高低分明强化，则是有动静脉瘘存在，高度提示肝癌，因其他肿瘤出现此征象很少见[5]。本组发现2例。门脉期：由门脉供血为主，正常肝组织实质强化而由动脉供血为主，病灶内部强化开始减退，病灶与正常肝组织之间出现密度差，本组等密度、略低密度改变病灶共有46个，占80%。平衡期：肝实质强化达峰值，病灶内部强化彻底消退，两者形成较明显高低不一密度差，本组共有低密度而且边缘清楚病灶45个，占78．9%。这种“快进快出”是肝动脉供血的小肝癌最具特征性征象之一，但有些高分化小肝癌多呈“快进慢出”，这是因为血供多为肝动脉与门静脉的双重血供[6]，有的透明细胞癌会出现“慢进慢出”特点[7]。因此，在进行动脉期、门脉期、平衡期扫描中缺乏小肝癌特征时需延迟扫描。本组延迟扫描8例，其中3例出现小肝癌特征，对某些不典型病灶延迟扫描后仍不能明确，应及时补充MRI或DSA检查，必要时建议作CT或超声引导下穿刺活检，以期进一步提高对小肝癌的诊断。�
参 考 文 献
［1］ 增荣，李向东，董毅，等.中晚期肝癌的介入放射治疗.现代医学影像学， 2001,10(1)： 8.
［2］ Chen JH,Huang CL,Hwang JI,et a.l.Dyamic helical biphasic CT emerges as a potential tool for the proximal arterioportal.Shunting Hepatogasrtoentrology,1999,46:1791.
［3］ 乔颖，马立公，严福华，等.肝癌的螺旋CT表现及鉴别诊断.中华肿瘤杂志， 2002， 22(2)： 164-165.
［4］ 何望春.比较影像诊断学.人民卫生出版社， 2002： 534.
［5］ 朱锡旭，陈君坤，卢光明，等.原发性肝癌的电子束CT增强特征.中国医学影像学杂志， 2002， 10(3)： 176.
［6］ 陈敏华，戴莹，严昆，等.超声造影对肝硬化合并小肝癌的早期诊断价值.中华超声影像学杂志， 2005， 14(2)： 116.
［7］ 王洪波，刘爱武，王虹，等.超声在小肝癌诊断中的应用价值.哈尔滨医科大学学报， 2005， 39(3)： 296.
