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【摘要】 目的 探讨自行设计胸外悬吊固定术治疗新生儿漏斗胸的手术方法及早期矫形效果。方法 于2005年3月至2007年5月，对3例患漏斗胸的新生儿在心脏外科技术辅助下行胸外悬吊固定手术，并设计出个性化的弓型固定棒实施矫形。3例均为男性；年龄7、19、28 d。结果 3例均顺利完成手术，无术中并发症。手术时间20~30 min，术中平均出血量[1]。患儿常因胸骨凹陷，导致心肺受压，肺功能降低，表现为活动耐力差，肺活量低，易发生心悸及呼吸道感染，并随着年龄增长而逐渐加重，严重影响其生长发育，故应早期手术矫正。微创漏斗胸矫正术(Nuss手术)由于其具有创伤小、不切骨、手术时间短、疤痕小等优点而得到推广应用，但其设定的最佳年龄为6~12岁[2]。依据Nuss手术的原理，设计胸外悬吊固定术治疗新生儿漏斗胸的手术方法，屏弃胸腔镜辅助改用心脏外科常用技术辅助手术，并设计出临床常用、价格低廉的克氏针制成固定棒实施胸外悬吊固定，取得良好的矫形效果，国内外未见报道，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组3例新生儿期先天性漏斗胸，均为男性；年龄7、19、28 d。平均体质量2．8 kg。2例漏斗胸合并肺炎，换气障碍、呼吸困难、“三凹征”明显、口唇紫绀，吸气时漏斗胸加深变大，反常呼吸明显，肺炎无法控制；1例合并胃扭转。胸部X 线、CT 检查：平均Haller指数4．81，(3．7~5．3)。根据Park分型[3]，3例均为ⅠA型。
1．2 Park分型 共分六型ⅠA：对称型，凹陷最低点位于中线，左右对称，范围局限。ⅠB： 对称型，凹陷最低点位于中线，左右对称，范围宽广，扁平胸。ⅡA1：不对称型，凹陷最低点位于中线偏向一侧，范围局限。ⅡA2：不对称型，凹陷最低点位于中线偏向一侧，范围广，一侧扁平。ⅡA3：不对称型，凹陷最低点位于中线偏向一侧，范围广，沿胸骨形成自上而下纵贯胸壁的凹陷，也称“峡谷型”。ⅡB：不对称型，凹陷最低点位于中线，一侧凹陷程度较对侧明显。
1．3 手术方法 手术在气管插管全身麻醉下进行。仰卧位，胸部垫起，常规消毒、铺巾；选择支撑部位在胸廓凹陷最低点做标记；选择直径2．5 mm的克氏针为胸外支撑棒，将支撑棒依据患儿胸廓外形塑形。切口选择：对应剑突做2 cm横切口，提起剑突，进手指分离胸骨后，将胸膜推至胸肋关节外(心脏直视手术技术)。利用大圆针带10号-0线于胸廓凹陷最低点处胸骨一侧肋间隙穿入胸壁，手指引导下小心穿过胸骨后，至胸骨对侧肋间隙穿出胸壁，最后将丝线提起固定在支撑棒上，手术中依据胸廓矫形满意为标准随时调整支撑棒的弧度，即时可获得满意胸廓外观(如图)。1例合并胃扭转的病例，采用上腹部横切口纠正胃扭转，原切口分离胸骨后进行固定(方法同上)。术后处理：手术由于肋软骨和胸骨未做处理，术后注意镇静、止痛，临床观察显示年龄越小疼痛越轻。加强呼吸道理疗，继续治疗呼吸道感染。避免身体接触性伤害。所有患儿手术后进行心电监护仪监护。
1．4 支撑棒设计 使用克氏针为支撑棒，选择直径2．5 mm的克氏针依据患儿胸廓外形塑成弓形，两端垂直折出5~6 cm的着力棒，并缠绕纱布以减轻对胸壁的压迫性损伤。手术中依据胸廓矫形满意为标准进行随时调整。
1．5 手术效果评估 ①漏斗处反常呼吸消失；②胸廓外观效果；③家长满意程度；④胸廓饱满程度、伸展性和弹性。符合4条者为优；3条为良(残余胸骨凹陷程度小于手术前20%)；2条为中(残余胸骨凹陷程度为手术前的20%~50%)；0~1条为差(残余胸骨凹陷程度大于手术前的50%)[4]。
2 结果
3例新生儿均顺利完成手术，无术中、术后并发症。手术时间20~30 min，术中平均出血量
漏斗胸是小儿常见的胸壁畸形。病因及发病机理各论不一：认为与家族性遗传有关联；由于下胸部肋软骨及肋骨过度发育，胸骨代偿性的向后移位而形成本病；胸骨下韧带挛缩；膈肌胸骨部发育过短，胸骨下部向内牵拉所致等等[5-6]。其病理特点是以剑突为中心的胸骨下段及相应的肋骨向后凹陷，使得凹陷胸骨后缘与椎体前缘之间的距离缩短，使心脏受压、移位，导致大血管扭曲，从而影响心脏，使其搏出量减少，胸腔的整体容量减少，肺的扩张受到限制，最终引起心肺功能损害，易发生呼吸道感染并且难以控制。另外，因胸壁畸形外观，可造成年长儿的心理损害，所以我们提倡漏斗胸应该早期矫形治疗。目的在于通过纠正畸形，改善心肺功能，解除家长的心理压力，预防漏斗胸的后期并发症如脊柱侧弯、扁平胸等。漏斗胸传统手术方法有两大类：①Wada胸骨翻转术；②Ravitch手术及改良方法。皆因损伤大，矫形效果欠佳，目前已很少采用。
本组3例新生儿，2例漏斗胸合并肺炎，换气障碍、呼吸困难、“三凹征”明显、口唇紫绀，吸气时漏斗胸加深变大，反常呼吸明显，肺炎无法控制。1例合并急性胃扭转。依据Nuss手术原理，急症行胸外悬吊固定术，由于消除了反常呼吸、胸腔容积扩大、肺膨胀良好，肺炎迅速得到控制。合并急性胃扭转的病例在胃复位的同时行胸外悬吊固定术。3例新生儿于固定后10 d，悬吊线变松(无张力)，胸廓外形圆隆，矫形效果满意。
目前，小儿外科的发展方向正趋向于“微创化”和主动修复，胎儿外科、产房外科则追求更早的发现和矫治畸形，使之尽快符合人体的解剖机能和达到生理平衡[7]，故畸形矫正愈早愈好。新生儿肋软骨部分较长、骨质软，便于微创矫形，尤其胸部畸形严重、症状明显者。胸外悬吊固定术无需切骨，切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、活动早、创伤小、费用低、矫形效果好。且早期手术能避免严重畸形对心、肺发育的影响。而且新生儿对疼痛不敏感，可避免年长儿术后疼痛造成的获得性脊柱侧弯等不良反应。
参 考 文 献
［1］ 李正,王慧贞.先天畸形学.人民卫生出版社,2000:323.
［2］ Nuss D,Kelly RE,Croitor UD,et al.A 10 year review of aminimally invasive technique for th ecorrection of pectus excavatum.Pediatr Surg,1998,33(4):545-552.
［3］ Park HJ,Lee SY,Lee CS,et al.The Nuss procedure for pectus excavatum:Evoluation of techniques and early results on 322 patients.J Thorac Surg,2004,77:298-295.
［4］ 鲁亚男，刘锦纷，徐志伟，等.改良Nuss手术纠治小儿不对称型漏斗胸.中华小儿外科杂志，2007，28(1)：4-6.
［5］ 胡永校，韩立波，陈东义.33例漏斗胸与扁平胸的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，2000，1:313.
［6］ 胡明道.漏斗胸.黄孝迈，现代胸外科学.人民军医出版社，1997：6344.
［7］ 王伟林.重视小儿实验外科 提高临床研究水平.中华小儿外科杂志，2007，28(2)：57-58.
