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【摘要】 目的 探讨重症胸外伤并发呼吸窘迫综合征的诊疗方法。方法 对43例重症胸外伤合并急性呼吸窘迫综合征患者进行回顾性分析。结果 所有患者除2例死于多脏器功能衰竭外,其余均治愈出院。结论 呼吸窘迫综合征一经确诊,应积极进行早期有效治疗,同时改善低氧血症是治疗呼吸窘迫综合征成功的关键。
【关键词】 重症胸外伤;呼吸窘迫综合征
The clinical treatment of acute respiratory distress syndrome from severe thoracic injury
JIN Wei,CHEN Wei-xing,YUAN Jun,et al.
Department of Thoracic Surgery,Qingpu Branch of Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 201700,China
【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis and treatment of severe thoracic injury from ARDS. Methods 43 patients with severe ARDS from chest trauma were analyzed retrospectively. Results All the patients were cured and left hospital, but 2 case were dead for multiple organ failures. Conclusion Once the diagnosis of ARDS is made, pelvic abscess must be given effectively in the early stage, and the improvement of hypoxemia is key to the treatment of RDS.
【Key words】 Severe thoracic injury; ARDS
作者单位:201700复旦大学附属中山医院青浦分院胸外科
近年来,胸部外伤日益严重与复杂。重症胸外伤是诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的重要危险因素之一。其所致急性呼吸窘迫综合征也是导致患者死亡的重要原因。复旦大学附属中山医院青浦分院在2006~2008年共收治各类胸外伤667例,其中重症胸外伤162例,出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)43例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组重症胸外伤伴急性呼吸窘迫综合征共43例,其中男36例,女7例,年龄19～79岁。致伤原因:交通事故伤28例,坠落伤14例,锐器伤1例。受伤情况:43例中合并多发性肋骨骨折39例,胸骨骨折2例,创伤性窒息2例,肺挫伤43例,心脏损伤3例,血气胸43例,其中双侧血气胸36例,纵隔气肿4例,合并胸腰椎骨折四肢骨折14例,合并颅脑损伤12例,合并腹部脏器破裂7例。平均住院日25.5 d。
1.2 重症胸外伤及ARDS的诊断标准 根据AIS - 90评分标准,胸部创伤AIS≥3可视为重症胸外伤[1]或根据下列情况之一作出诊断:①多根多处肋骨骨折导致连枷胸;②严重肺挫伤;③中等量以上血气胸;④气管支气管断裂伤;⑤心脏大血管伤。ARDS诊断参照2000年中华医学会呼吸病学分会诊断标准[2]。
1.3 救治方法 首先保持呼吸道通畅,维持和改善呼吸功能,开通气道,使用机械通气,还注意其他方面的综合治疗。积极进行抗休克治疗,补充血容量,止血,大剂量使用氨溴索、激素疗法,应用足量抗生素及高能支持治疗。连续血气监测,维持酸碱平衡在最佳状态。本组43例均先行胸腔闭式引流术,其中双侧引流20例。据伤情及闭式引流情况决定剖胸手术或肋骨内固定术26例。
2 结果
本组治愈41例患者,有2例患者死亡,死亡率为4.8%。死亡原因:2例均死于多脏器功能衰竭。
3 讨论
3.1 早期诊断及预防具有临床意义 早期简捷、迅速的全身检查,及时作出ARDS的初步诊断是抢救成功的前提,避免因辅助检查进行长时间的搬运而影响抢救,创伤性休克诊断可通过对血压和脉搏的监测得到,血气胸的初步诊断可通过体检和胸穿作出,病情好转后可通过X线、B超等进一步明确诊断。
3.2 呼吸支持治疗 重症胸外伤所致的急性呼吸窘迫综合征主要表现是低氧血症,其主要病理改变是:胸内压力增高,引起肺实质出血、水肿, 肺组织微循环障碍,灌注失衡,从而导致肺泡膜弥散功能减退,通气与灌注比例失调,导致缺氧,肺血管阻力增高,肺血流量减少及肺顺应性降低。故纠正缺氧刻不容缓,在救治重症胸外伤患者的过程中,早期注重纠正低氧血症、改善内脏血供等,也是阻断MODS的一个转化途径[3]。改善低氧血征的方法:一旦确诊ARDS,应立即行气管插管或气管切开并使用机械通气,并用呼气末气道内正压通气(PEEP)治疗,PEEP压力由小渐大,在病情平稳后,压力可逐渐减小,通常过度到同步间歇指令通气(SIMV)后撤机。呼气终末正压应根据病情变化缓解情况逐渐调整,撤离呼吸机应十分谨慎,根据动脉血气分析结果逐步进行,防止二次插管,造成严重后果。
3.3 维持适宜的血容量 严格控制液体入量,量出为入,适量补充胶体,提高血浆胶体渗透压,减少肺泡内渗出。如果创伤出血过多,最好输新鲜血,库存1周以上血液含微型颗粒,可引起微栓塞,损害肺毛细血管内皮细胞,在内皮细胞通透性增加时,胶体可渗至间质内,加重肺水肿,故在急性肺损伤的早期不宜给胶体液。
3.4 祛痰剂应用 重症胸外伤痰液分泌旺盛,而且因不易咳出。故每天可使用大剂量盐酸氨溴索1 g静脉注射。盐酸氨溴索,为盐酸溴己新的新一代衍生物:①具有裂解痰中酸性粘多糖纤维;选择性抑制气道上皮细胞对Na+的吸收,使气道表面的水含量增加;增加支气管黏膜分泌中性粘多糖,加强对水分的结合等作用,从而降低痰粘度[4];②具有促进纤毛上皮的再生和纤毛正常功能的恢复,加速黏膜纤毛的运动等作用,因而具有显著促进排痰,改善呼吸状况的作用;⑤盐酸氨溴索能够促进肺泡表面活性物质的合成;⑥盐酸氨溴索与多种抗生素有协同作用,可提高在肺组织中的浓度。
3.5 激素的应用 肾上腺皮质激素有保护毛细血管内皮细胞,防止白细胞、血小板聚集和粘附管壁形成微血栓。稳定溶酶体膜,降低补体活性,抑制细胞膜上磷脂代谢,减少花生四烯酸的合成,阻止前列腺素及血栓素A2的生命。保护肺Ⅱ型细胞分泌表面活性物质,具抗炎和促使肺间质液吸收。缓解支气管痉挛,抑制后期肺纤维化作用。ARDS早期可以应用激素.地塞米松或氢化考的松可连用3 d,有效者继续使用1～2 d停药,无效者尽早停用。ARDS伴有败血症或严重呼吸道感染忌用激素。ARDS早期给予糖皮质激素治疗,其作用是稳定细胞膜,减少炎性介质的释放,降低毛细血管的通透性。
3.5 营养支持 急性肺损伤患者处于高代谢高分解状态,应及时补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。应尽早给予强有力的营养支持,鼻饲或静脉补给。
3.6 剖胸手术 急诊手术 指 征:①大量或进行性血胸;②张力性气胸引流后持续大量漏气,肺不复张,缺氧无改善;③明确或高度怀疑心脏大血管损伤;④证实或高度怀疑气管支气管损伤;⑤有隔肌损伤证据;⑥食管破裂;⑦连枷胸;⑧中等量以上凝固性血胸等。
择期手术指征:多发肋骨骨折、连枷胸患者妥善处理内脏损伤后,行肋骨骨折复位内固定。手术目的是稳胸壁,缓解疼痛,尽可能恢复胸廓原有形态。手术本身对胸壁有一定的损伤。因此手术应对重点区域肋骨进行复位固定。经手术内固定后胸壁塌陷消失,呼吸困难缓解,达到了尽最大限度地恢复胸廓原有形态,减少限制性通气因紊的目的。手术的优点在于更简捷,固定更牢靠.便于护理、缩短住院时间、节省费用。
参 考 文 献
[1] 孟毅,羊庚生,王向阳,等.不同致伤原因重症胸外伤的临床特点及救治.创伤外科杂志,2004,6(1):16-18.
[2] 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案).中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):203.
[3] Yi YF,Hu CH,Chen L,et al.Effects of ICU in treatment of patients with severe thoracic injury.Chinese Journal of Moderm Medicine,2005,15(12):1853-1854.
[4] 李海东,刘国样.沐舒坦药理作用机制.中华医学丛刊,2004,4(10):34-36.
