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【摘要】 目的 探讨手术治疗复杂性胫骨平台骨折,Schztzker分型IV、V和VI型骨折的疗效。 方法 收集2003~2006年在本院行切开复位内固定治疗的复杂胫骨平台骨折36例患者资料进行回顾性分析。结果 所有病例术后获得10~23个月,平均18个月随访,按Merchant评分标准,优19例,良11例,可4例。优良率83.3%。结论 切开复位支撑钢板固定治疗复杂性胫骨平台骨折疗效满意。术前结合螺旋CT检查制定详细手术计划,术中力争解剖复位,足量植骨,坚强固定,术后完备的康复计划是手术成功的关健。
【关键词】 胫骨平台;骨折;手术治疗
Analysis on surgical treatment of the complex tibial plateau fracture
HUANG Yuan-qing,LI Ting,HUANG Xiao-qing.Department of Orthopaedics Surgy,Huizhou First Hospital,Guangdong,Huizhou 516003,China
【Abstract】 Objective To investigate the surgical treatment of complex tibial plateau fractures which were typed of IV, V and VI according to Schztzker on tibial plateau fracture. Methods Fom 2003 to 2006, 36 cases with complex tibial plateau fractures in our hospital including 10 cases of Schatzker type IV,8 of type V and 18 of type VI were treated with open reduction and internal fixation, of which history information was collectedand analyzed retrospectively.Results All cases were followed up from 10 to 23 months, with anaverage period of 18 months.The knee function was excellent in 19cases,good in 11 cases and fair in 4cases,with the excellent and good rate was 83.3% according to the Merchant evaluation system.Conclusion In treatment of the complex tibial plateau fracture, open reduction and internal fixation with buttress plates are satisfactory.Examination of spiral CT, preoperative surgical planning to develop detailed, strive intraoperative anatomic reduction,abundant antologous bone graft, a stable internal fixation and a comprehensive rehabilitation are key to the surgical treatment.
【Key words】 Tibial plateau; Fracture; Surgical treatment
作者单位:516003惠州市第一人民医院外五区
胫骨平台骨折属关节骨折,常同时合并半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤。且胫骨髁部骨质疏松,不及股骨髁部坚固,给治疗带来一定的困难。本院自2003~2006以来采用手术治疗复杂性胫骨平台骨折36例,按Schztzker分型IV、V和VI型骨折[1],就是切开复位、植骨、坚强固定,早锻炼,晚负重的疗效进行分析,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组复杂性胫骨平台骨折患者共36例,男26例,女10例,年龄22～65岁,平均38岁。损伤原因:车祸致伤24例,被重物砸伤5例,高处坠落致伤7例。骨折类型:根据Schatzker类:IV型骨折10例(胫骨内髁骨折),V型骨折8例(双髁骨折),VI型骨折18例(伴有干骺端和骨干分离的平台骨折)。骨折全部为新鲜骨折,4例开放性骨折,合并膝关节内外侧副韧带损伤4例,半月板损伤2例,前交叉韧带损伤4例,合并胫骨干骨折6例,合并脑外伤6例。所有病例常规X线正侧位检查,和双膝关节CT平扫及三维图像重建。
1.2 治疗方法 4例开放性骨折,1例软组织损伤严重,先行抗感染治疗,皮肤条件成熟后再手术;另3例急诊行清创复位内固定,其中1例因脑外伤,同时行颅内血肿清除和内固定治疗,1例因胫骨平台塌陷严重,在彻底清创,持续抗生素使用下,一期行植骨钢板内固定并闭合创口。半月板损伤2例,1例损伤严重予切除,1例予缝合修补,韧带损伤同时一起修补。32例闭合性骨折,在伤后1周左右手术,术前根据X线螺旋CT及三维重建图像制订详细的手术方案及器械准备。术中再借助C臂机透视下指导手术操作,所有骨折均选予细克氏针临时固定,仔细检查关节面平整后予T或L型钢板固定,自体植骨9例,术毕常规作抽屉试验及膝关节侧方应力试验及旋转试验。术后3 d即予以被动运功训练器(CPM)进行膝关节功能锻炼,另1例因脑外伤,在其颅脑外伤平稳后予CPM锻炼,视不同情况分别在10～13周渐扶拐负重。
1.3 疗效评定标准 膝关节功能恢复按北京积水潭医院[2]采用的评分制为标准进行评分:总分10分。关节稳定性占4分(不稳定0分);关节活动情况占4分(活动范围达100度者为1分,伸直完全者为2分,屈曲完全者为1分,某项未达到者该项不计分);疼痛情况占2分(完全无疼痛2分,轻度疼痛1分,疼痛较重0分)。凡评分达9分以上者为优,达8分者为良,达7分者为可,达6分以下者为差。
2 结果
本组36例,均随访10～23个月,全部骨折愈合良好,2例因感染及软组织损伤致患膝功能受限,后分别行股四头肌成形、关节松解术。按照以上标准,本组优19例,良11例,可4例,差2例,优良率83.3%.
3 讨论
胫骨平台骨折系关节内骨折,1979年Muller等[3]指出正确复位,稳定的内固定和早期不负重的功能活动,是负重关节的关节内骨折的理想治疗方法。而胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位,相对坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素[4]。而复杂胫骨平台骨折的手术治疗更应该遵守以上治疗原则,关节内骨折的动物实验,组织切片电镜观察证实,解剖复位,坚强内固定关节面的修复为正常透明软骨的修复创造条件[5],可见手术中强调以上原则的重要性。
随着交通的飞速发展,车祸明显上升,胫骨平台骨折的发生率随之上升,但由于胫骨平台骨折治疗的难度及术后关节功能的影响,临床治疗方法不断改进。对所有这些骨折,没有一种常规使用的方法,每一个患者均应根据具体情况作相应的处理。针对不同的骨折可选择:牵引,石膏固定,外固定,内固定及目前正兴起的微创治疗。上海九院候筱魁等[6]在关节镜监护下治疗胫骨平台骨折,具有创伤小、并发症少、能早期训练,有助于膝关节功能的恢复。但对复杂性胫骨平台骨折,笔者认为主要以切开复位内固定为治疗方法,本文选择进行手术的复杂胫骨平台骨折进行讨论,旨在提高复杂胫骨平骨折的手术疗效。
复杂胫骨平台骨折的手术治疗,本院强调手术治疗综合方案,即不仅应重视手术治疗过程,更强调术前、术中、术后融为一体的综合治疗方案。显然手术是整个方案的核心。
3.1 术前准备 制定详细的手术方案,常规X线摄影(患、健肢),CT平扫及对骨折进行三维图像重建,以更正确了解骨折块数量、大小、移位、塌陷的方向速度。同时与健侧可相互对照,也有助于骨折块的立体定位和正确分型,为手术入路的设计、复位和内固定选择提供客观依据,进一步提供X线摄片所不能直接显示的关节面骨折[7].闭合性骨折,术前1 d及术中常规广谱抗生素应用。开放性骨折需急诊手术的,在必要检查完成后即开始使用抗生素持续静脉滴注,本组1例开放性骨折,一期行清创、复位、植骨、内固定获成功。这里不推崇开放性骨折一期行植骨治疗,仅仅说明彻底清创抗生素应用等围手术期处理的重要性。
3.2 术中注意事项 在充分术前准备基础上,选择手术时机,熟练操作技巧,足量植骨,遵守手术原则,进行坚强有效的内固定。根据张贵林、荣国威等所总结的胫骨平台骨折手术效果不佳的7种原因,笔者在术中还注意与胫骨棘相连的关节面复位、凹陷骨折块的复位,植骨后松质骨螺钉不能拧得过紧,要清除骨折间隙内的碎骨块。术中借助C臂透视机监测进行固定,必要时与健侧对比,固定完毕,常规屈伸膝关节,观察关节面是否平整,骨折块是否再移动,内固定有无松动。本组有1例活动膝关节后,有一骨折块位置移动致关节面不平整,经调整位置重新用全螺纹松质骨螺钉固定,C臂透视下运动膝关节,骨折块不再移位。另外笔者术中特别注意软组织的损伤程序,术中又因切口暴露的局限性,所以在骨折复位内固定后常规作膝关节侧方应力试验、抽屈试验及旋转试验,判断有无合并内外侧副韧带及交叉韧带的损伤。本组韧带损伤中有2例前交叉韧带损作,1例内侧副韧带损伤是术中检查发现的,均予以修补。复杂性的胫骨平台骨折合并韧带及半月板损伤的发生率较高,文献报道约占1/3左右,对韧带实质部损伤是否需要I期修复仍有很大争议,笔者认为,韧带损伤应尽可能I期修复或重建。对于半月板损伤,在红白杂尽量修补如在白区损伤,可考虑切除半月板。半月板具有充填、润滑及传导负荷的作用。解剖学研究表时[8],内外侧半月板约遮盖胫骨上部关节面的2/3,而且在膝关节活动过程中半月板可相应的滑动,从而在很大程度上弥补胫骨上端关节面的非解剖复位。
3.3 术后早锻练,晚负重 本组36例中,8例合并韧带损伤者术后3周开始锻练,6例合并脑外伤待神志清楚后指导锻练,余22例术后3 d即予CPM锻练,10～13周后逐渐负重,早期功能锻练者均取得满意的疗效,本组可与差者增色为合并脑外伤者。
总之,对于复杂性胫骨平台骨折的手术治疗,是一个以手术为中心的综合治疗过程,任何忽视围手术期处理的重要性及违背手术原则,都将直接影响手术疗效。
参 考 文 献
[1] Kellam JF,McMurtry RY, Paley D,et al.The unstable pelvic fracture.Operative treatment.Orthop Clin North Am,1987,18(1):25-41.
[2] 付海元,闫改珍.胫骨髁骨折手术治疗51例分析.实用骨科杂志,1997,4(3):158-159.
[3] Muller ME,Allgower M,schneider R,et al. Manual of internal fixation.Berlin springer verlag, 1979,256-258.
[4] Lachiewicz PF,Funcik T. Factors influencing the results of open reduvtion and internal fixation of tibial plateau fractures .Clin Orthop Relat Res,1990,(259):210-215.
[5] 齐斌,张满江,王亚军,等.胫骨平台骨折解剖与非解剖复位的实验研究与临床观察.中国骨与关节损伤杂志,1997,12(4):214-217.
[6] 候筱魁,王友,史定伟,等.关节镜监护下治疗胫骨平台骨折.中华骨科杂志,1997,17(1):27-29.
[7] 姜建元,陈红松,吕飞舟,等.三维CT重建在累及关节面的复杂骨折治疗中的指导意义. 中国骨与关节损伤杂志,2000,15(3):165-166.
[8] 郭世绂.临床骨科解剖学.天津科学技术出版社,1988: 835.
