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【摘要】 目的 探讨慢性结核性脓胸的外科治疗。方法 回顾性分析179例慢性结核性脓胸经外科治疗的临床资料。结果 全组无手术死亡病例,179个病例,治愈171例,治愈率95.5%。结论 根据病例的实际情况,选择合适的手术方式是治疗慢性结核性脓胸的关键。
【关键词】慢性结核性脓胸;外科治疗
The surgical treatment of Chronic tuberculous empyema
LU Jian-guo,ZHAO Xiang-mei.Department of chest surgery,the first hospital officiated Xinxiang Medical College,Henan,Xinxiang 453100,China
【Abstract】 Objective Discussion the surgical treatment of Chronic tuberculous empyema surgicaltreatment.Methods A retrospective analysis was made to the clinical datas of 179 cases with Chronic tubercular empyema treated by surgical treatment.Results There were no deaths in all 179 cases, cured 171 cases, the cure rate was 95.5%.Conclusion According to the actual situation of cases, select the appropriate surgical treatment which are the key of cure the Chronic tuberculous empyema.
【Key words】 Chronic tuberculous empyema;surgicaltreatment
作者单位:453100河南省结核病院新乡医学院第一附属医院胸外科(卢建国);
新乡医学院公共卫生系(赵香梅)
结核性脓胸(tubercular empyema)胸腔因结核菌感染而积脓,经常因为诊疗不及时,迁延不愈而形成慢性结核性脓胸。结核性脓胸在脓胸的发病中已呈上升趋势,其中部分患者经积极、保守治疗能够达到治愈,大部分慢性脓胸患者需要手术治疗。手术治疗的方法达数十种,目前临床上经常使用的有胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形术、肌瓣或带蒂大网膜填充术和胸膜肺切除术等手术方法。本研究探讨此四种方法的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2004年1月至2009年6月手术治疗结核性脓胸179例,男116例,女63例;年龄6~75岁,平均年龄34.6岁;术前病史1~121个月;主要症状为咳嗽、咳痰、胸痛、纳差等。体温37.4℃~39.1℃;右侧脓胸80例,左侧脓胸97例,双侧脓胸2例;继发于结核性胸膜炎144例,继发于肺结核28例,其他原因7例。
1.2 标准 治愈[1]:脓腔闭合,伤口愈合,肺部无活动性病变,痰菌阴性,肺复张80%~100%,血沉恢复正常;好转:一般状况良好,肺部无活动性病灶,痰菌阴性,肺复张50%~80%,留有很小的残腔或窦道,必须继续换药后再行小型手术,血沉10~40 mm/h;不良:病情较差,肺复张 40 mm/h。
1.3 治疗方法 术前治疗:全部病例术前均在结核内科经过2个月以上的正规抗结核治疗,并经过针对非特异性感染的抗生素治疗。均经过3次以上的胸腔穿刺。其中有146例经过胸腔闭式引流。
手术方式:行胸膜纤维板剥脱术者145例,胸廓成形术4例,肌瓣或大网膜填充术11例,胸膜肺切除术者19例。
2 结果
全组无手术死亡病例。本组共病例179个,治愈171例,治愈率95.5%。145例行胸膜纤维板剥脱术者中,治愈者143例,好转1例,不良1例,治愈率98.6%;4例胸廓成形术者中,治愈者3例,好转1例,无不良病例,治愈率75.0%;11例肌瓣或大网膜填充术者中,治愈者10例,好转1例,无不良病例,治愈率90.9%,19例胸膜肺切除术者中,治愈者15例,好转2例,不良2病例,治愈率78.9%。
3 讨论
慢性结核性脓胸是因渗出性结核性胸膜炎未适当治疗或空洞性结核向胸膜腔破溃或结核性支气管胸膜瘘发展而来,晚期可见胸膜肥厚钙化[2]。随着结核病发病率的回升,结核性脓胸病例也有所增加。结核性脓胸的治疗原则是消除感染源、消灭残腔、脓腔,保护肺功能。而外科手术仍是治疗结核性脓胸的重要手段之一,传统的术式包括改进引流、开胸廓清、纤维板剥脱术和胸廓改形术等[3,4]。
胸膜纤维板剥脱术:其优点是能彻底清除脓腔和增厚的纤维板,促使肺复张,改善肺功能,使肋间隙缩窄胸廓下陷畸形得以纠正同时正常胸廓形态得以维持。术中应尽量清除肺表面的脏层纤维板,使肺组织充分膨胀。目前认为胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸是一个理想的根治性手术[6]。选用后外侧切口可以充分暴露术野;选择粘连较少或无粘连的纵膈面较易分离肺组织和壁层胸膜。术中剥离纤维板时需要在纤维板及脏层胸膜之间找出一个平面,松解肺的所有粘连,尽可能不损伤肺组织,如遇脏层胸膜纤维板较薄与胸膜粘连实为紧密,不可强求完整分离,可将纤维板网格状切开最大限度减少其对肺组织的束缚。术后采用吹气球法锻炼肺功能可取得较满意的效果[7]。
胸廓成形术:其适应症为慢性脓胸或结核脓胸、肺内有活动性结核病灶、有支气管胸膜瘘者。通过切除肋骨使得胸廓塌陷以达消灭脓腔的目的,切口设计要根据脓腔的范围和部位而定。手术时要显露脓腔的全部。因考虑到连续切除多跟肋骨容易导致脊柱侧弯,并引起肺功能限制性减退,且存在美观上的缺陷,该方法只用在了本组4例脓腔较小,且位于肋膈角处有脓肿穿破壁层胸膜达胸壁肌层者。
肌瓣或带蒂大网膜填充术 是一种通过选择肌肉瓣及带蒂大网膜充填脓腔及封闭支气管胸膜瘘瘘口的手术方法。脓腔位于胸背部的局限性脓胸患者,选用背阔肌做肌瓣填塞脓腔取得满意疗效。胸腔下部的脓腔如果评估肺下叶术后复张可能欠佳的患者,易选择保留胃右动脉的胃大网膜移植术充填脓腔。
胸膜肺切除术:对合并同侧肺结核,病变严重或毁损肺,估计残存肺组织能适应术后日常生活者,可行胸膜肺切除术。此方法能较彻底地切除病变组织,达到I期治愈的目的。但此手术技术要求高,创伤大,出血多,易出现并发症。本组胸膜肺切除术19例, 2例术后出现支气管残端瘘,建议患者进一步做胸廓改良术,患者拒绝进一步手术治疗,术后长期带胸腔引流管。
参 考 文 献
[1] 徐侃, 叶波.结核性脓胸的外科治疗.中国医师进修杂志,2006, 9(29): 30-33.
[2] 王化生.现代胸部外科使用手术学.山东科学技术出版社, 2004,3, 177.
[3] 黄孝迈, 秦文瀚, 孙玉鹗, 现代胸外科学.人民军医出版社, 1997:429-430.
[4] A1-Kattan K.M, Management of tubercular empyema Eur.Cardiothorac Surg, 2000, 17:251-254.
[6] 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海科学技术出版社,2003,9:597.
[7] 刘尚国,赵宝生,吕靖民.吹气球法在胸膜纤维板剥脱术后治疗慢性脓胸中的应用.医学信息外科学分册,2006,19(4):29-31.
