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【摘要】 目的 探讨经颅多普勒超声(TCD)对评价重度颅脑损伤患者脑功能及预后判断的价值。方法 对急性重度颅脑损伤患者进行动态TCD监测,并对频谱、血流速度、脉动指数等监测数据按国际标准进行评分、分级,分析其与患者预后的相关性。结果 两组患者中外伤组分级与患者预后有良好的相关性,缺氧脑病组无明显关联性。结论 TCD对判断病情、提示预后有重要意义,对脑外伤患者意义更大。
【关键词】 TCD;昏迷;预后
The evaluation of TCD to prognosis of coma patients
MA Yong-sheng, Ma Hong-sheng, CHEN Liang, et al.
Department of Health Maintenance of Weifang People’ Hospital , Weifang 261041,China.
【Abstract】 Objective To discuss the clinical diagnostic value of TCD to the prognosis of coma patiente. Methods Dynamic monitoring by TCD was used to acute severe craniocerebral injury patients and frequency spectrum, blood flow rate,and ripple index were graded,classed according to international standard, the correlation of the results and the prognosis were analyzed. Results In two subgroup, the grades of craniocerebral trauma one had good correlation to the prognosis,but in the oxygen deficiency one,there was no obvious correlation. Conclusion TCD has important meaning to the judgement of condition and prognosis. It has more clinical value in severe craniocerebral injury patients.
【Key words】 TCD; Coma; Prognosis
作者单位:261041 山东省潍坊市人民医院老年病科
近年来因车祸、意外伤害等所致颅脑损伤者日益增多,病情多较重,对重度颅脑损伤昏迷患者脑功能的恢复及判断预后目前尚缺少客观的指标[1]。临床检查对昏迷患者预后的判断具有较大的主观性,影像学检查有助于重度颅脑损伤患者的诊断但对预后无法作出评估。2007年潍坊市人民医院加强监护病房开始对重度脑功能损伤患者进行经颅多普勒超声(TCD)监测并行脑功能评价,本文旨在探讨TCD监测在昏迷患者预后判断中的实用价值。
1 资料和方法
1.1 研究对象 2007年10月至2009年10月潍坊市人民医院ICU及急诊科ICU的重度脑功能损伤患者,病例纳入标准:①急性重症颅脑损伤;②格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)3～8分;③首次评定在发病3 d内。排除标准:①直肠体温0.05),提示两样本具有可比性,两组患者监测结果见表2。
2.2 两组患者TCD监测比较 将TCD分级I、II级合并,III级以上合并,与生死例数作 检验,与生死作χ2检验,颅脑外伤组χ2=8.689,P=0.0030.005,TCD分级与预后无明显关联性。在约登指数最大处取两指标最佳截断点TCD为II级,在最佳截断点处两种病因预测预后的准确性见表3。
表2
两组患者TCD评分分级标准与预后(例)
TCD诊断分级
颅脑外伤组 缺氧性脑病组
生存死亡总计生存死亡总计
1 42 6 6612
2 44 8 33 6
3 24 6 33 6
4 07 7 02 2
5 08 8 02 2
总计 102535121628
表3
TCD分级预测预后的准确性
TCD分级标准最佳诊断工作点敏感性(%)特异性(%)准确性(%)约登指数
外伤组26093.880.8 0.83
缺氧组250 66.755.00.83
2.3 动态评价的结果 TCD第一次监测级别为I级的的患者中动态变化者占42.9%,此级别有变化病例TCD表现均恶化,第一次监测为II级的病例第二次监测均有变化(100%),患者均死亡;第一次监测为III级的患者再次监测无明显改变,患者死亡;第一次监测为IV级的患者再次监测无明显改变,患者死亡;第一次监测为V级的患者再次监测TCD表现变为VI级,患者死亡。动态监测显示TCD初次表现为 I、II级动态变化率较高,占总例数66.7%,另外,动态变化时间均集中在发病后3～7 d内。
3 讨论
3.1 TCD监测的临床意义 昏迷是临床最常见的急症之一,是意识障碍最严重的阶段,是病情危重的信号,各种原因引起的昏迷都与脑干网状结构上行激活系统受累有关。引起昏迷的病因不同,昏迷的程度不同,脑的血流状态、颅内压情况也存在一定差异,多数原因引起的昏迷都有不同程度的脑水肿或颅内压增高,从而继发脑血流紊乱,或先有脑血流紊乱继发脑水肿、颅内压增高,进一步加重脑血流紊乱,最后导致脑血管的自动调节障碍,脑水肿进一步加重。脑血流受循环血压、脑血管状况、颅内容物、颅内压等因素影响,其自动调节机制复杂。TCD 监测不仅可以了解患者的颅内血流动力学异常变化情况,而且通过联合分析TCD各参数值与频谱的变化,可以间接评估颅内压的变化,而且具有使用方便、能床边操作、可反复检测、不易受低温、镇静药物及环境干扰等优点,是动态观察脑循环状态较为理想的方法,从而具有判定病情、指导治疗、估计预后的临床意义[4]。
3.2 两组患者TCD监测比较 本研究中,外伤组从TCD监测与预后有明显关联性,预测预后的准确性达80.3%,而缺氧性脑病组预测预后的准确性仅为55.0%。TCD监测波型改变更依赖于颅内压的改变,而颅内压升高主要因为脑水肿所致,而颅脑外伤6~12 h为脑水肿高峰期,颅内压升高,脑血流动力学变化明显,TCD监测阳性率高。缺血缺氧性脑病组患者主要致伤原因为心跳呼吸骤停、呼吸循环衰竭或毒性物质中毒致大脑细胞广泛缺氧所致,首次TCD监测正常或仅呈高阻力波型的患者死亡率达50%,诊断阳性率明显低于外伤组,其原因更多考虑脑缺氧时大脑呈弥漫性损害,若损害涉及脑干,即使当时颅内压变化不明显患者也会因中枢性呼吸、循环衰竭而死亡。
3.3 TCD动态监测 TCD动态监测结果说明此3～5三个级别的患者脑功能损伤重,病情可逆行小。TCD监测动态改变主要集中在入院后3～7 d内,与脑外伤或脑缺氧后脑水肿高峰期相吻合,在这段时间内应加强动态监测病情变化,并随时更改治疗方案。
昏迷患者的预后与多种因素有关。TCD是无创监测脑血流简便而较可靠的指标,而且可提示颅内高压情况,用于昏迷患者的监测,应根据患者昏迷的原因,综合判断预后。由于本研究监测例数偏少,且大多来自急诊及各种中毒患者,是否具有共性,有待进一步研究。
参 考 文 献
[1] 钟国栋,钟生法,王钟瑾.重度颅脑损伤急性期脑电图改变与预后相关分.浙江创伤外科,2005,10( 4):248-249.
[2] 高山, 黄家星.经颅多普勒超声(TCD)的诊断技术与临床应用.中国协和医科大学出版社,2004:29-30.
[3] 宿英英,张燕,赵红,等.重症脑功能损伤的评价.中华神经科杂志,2003,36:461.
[4] 邓超,孙晓川.TCD无创监测颅脑外伤患者ICP变化的临床价值探讨.重庆医科大学学报,2009,(34)7:938-942.
