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【摘要】 目的 探讨老年不典型心肌梗死误诊的原因及对策。 方法 回顾性分析河南省新乡市第一人民医院近3年收治的老年不典型心肌梗死30例。 结果 本组30例病例中,无痛型患者17例,主要表现为呼吸困难、胸闷、气短、端坐呼吸、突然晕厥和头晕。异位疼痛型13例,表现为上腹痛、肩背痛、左上肢痛及咽部、下颌痛和牙痛等。结论 老年心肌梗死不典型、临床医生对病史采集不详细,查体不严格及缺乏对老年不典型心肌梗死的认识,以及缺少对心电图的动态观察和必要的心肌肌钙蛋白的检测是误诊的主要原因。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男18例,女12例,年龄63～83岁,平均73岁。既往心绞痛8例,陈旧心肌梗死1例,高血压病10例,糖尿病8例,高脂血症6例,胆囊炎3例,胃溃疡2例。
1.2 临床主要表现 突发心力衰竭5例,休克2例,胸闷10例,上腹痛4例,左上肢痛5例、下颌痛3例、牙痛1例。
1.3 误诊情况 误诊心绞痛10例,休克2例,急性左心衰5例,牙病1例,胆囊炎3例,急性胃炎1例,颈椎病5例,三叉神经痛3例。误诊时间8 h～1周。
1.4 确诊方法及情况 根据心电图动态演变及心肌酶学的改变,心脏彩超并结合临床表现,符合急性心肌梗死的诊断标准。根据梗死区定位分为:广泛前壁6例,前壁3例,下壁8例,前间壁3例,下壁、右室2例,高侧壁3例,心内膜下心肌梗死 5 例。
2 误诊原因及对策
2.1 临床症状不典型造成误诊。本组13例异位疼痛型心肌梗死,被其他部位疼痛而掩盖病情,有学者研究异位痛可能有以下机制:在于迷走神经的传入纤维感受器几乎位于心脏后下壁的表面,当心肌缺血时刺激迷走神经,使之活力增高,所以心脏后下壁梗死时会产生腹痛,而心脏痛觉冲动传入丘脑和大脑皮质后,使患者产生牙痛、咽痛、上肢痛等疼痛的错觉[1]。
2.2 对不典型心肌梗死缺乏认识,如以呼吸、消化等症状为首发表现者仅考虑相应的疾病而忽视对心血管系统的检查,尤其老年人对疼痛敏感性减低,主要与老年人动脉硬化导致痛觉迟钝、痛阈高、冠状动脉突然闭塞,在未引起疼痛时已经广泛坏死以及合并糖尿病导致神经纤维变形等有关[2]。
2.3 临床医生缺乏一定的医学逻辑推理,对病情缺乏客观分析。诊断思路狭窄,以局部症状、体征先入为主,缺乏整体观念。
2.4 病史采集及体检不细致和常规心电图检查缺乏。持续胸骨后或心前区压迫窒息性疼痛是急性心肌梗死最典型的症状,也有约32%患者症状不典型,而极易误诊[3]。所以接诊患者时应该详细询问病史,认真体格检查,不可忽视无胸痛或特殊疼痛部位与全身症状的关系。凡疑诊急性心肌梗死者应仔细阅读心电图谱,并做18导联即常规12+V3R、V4R、V5R+V7、V8、V9,动态观察,�早期做心肌酶学检查,尤其肌钙蛋白的化验。
参 考 文 献
[1] 姜以振.腹痛型急性心梗34例临床分析.实用内科学杂志,1991,6(11):95-96.
[2] 李风清. 不典型心肌梗死误诊13例分析. 医学文选,2000,3(19):347-348.
[3] 陈在嘉. 急性心肌梗死的诊断与鉴别诊断.临床冠心病学,1994:394-402.
