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[摘要] 目的：探讨经皮空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折的方法及疗效。方法：对58例股骨颈骨折患者在C型臂监测下于牵引床上复位后采用经皮加压空心螺钉内固定。结果：58例随访6～24个月，骨折愈合51例，不愈合4例，股骨头坏死3例。结论：经皮空心加压螺钉内固定术治疗股骨颈骨折具有创伤小、方法简便、固定牢靠、可早期功能锻炼、并发症少的优点。
[关键词] 股骨颈骨折；空心加压螺钉；骨折；内固定
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-027-02
Percutaneous cannulated screws internal fixation for femoral neck fracture
WANG Qingsong, WU Shusheng, KU Liusheng
The TCM Hospital of Macheng City in Hubei Province, Macheng 438300, China
[Abstract] Objective: To evaluate percutaneous cannulated screw fixation of femoral neck fracture method and efficacy. Methods: Fifty-eight cases with femoral neck fractures in patients monitored in the C-arm in traction bed used by Piga reset pressure cannulated screw fixation. Results: Fifty-eight cases were followed up for 6 to 24 months, the fracture healed in 51 cases, four cases of nonunion, femoral head necrosis in 3 cases. Conclusion: Percutaneous cannulated screw fixation of femoral neck fractures with less trauma, the method is simple, stable fixation, and early functional exercise, the advantages of fewer complications.
[Key words] Fracture of femoral neck; Cannulated compression screws; Fracture; Internal fixation
股骨颈骨折临床很常见，主要由高能量创伤所致，致残率及致死率均较高。股骨颈骨折术后骨折不愈合和晚期股骨头缺血坏死很常见。本院2004年1月～2010年12月采用在C型臂下经皮行空心加压钛质螺钉内固定治疗股骨颈骨折58例，获得较好疗效，现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组股骨颈骨折均使用空心加压钛螺钉内固定，其中，男31例，女27例；年龄26～70岁，平均 45 岁；车祸伤 21 例，高处坠落伤 34例，重物砸伤 3例。骨折类型：基底型 35例，经颈型16例，头下型7例。均为新鲜骨折。按Garden分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型24例，Ⅳ型 9例。伤后至手术时间4 h～15 d，大部分在1周内进行，平均4.6 d。合并高血压、糖尿病5例，严重肺心病2例。术前对移位骨折患肢外展中立位行胫骨结节骨牵引3～5 d，牵引重量约为体重的1/7，并积极治疗并发症及完善术前检查。
1.2 治疗方法
1.2.1 麻醉 本组病例均在连硬外麻下进行。
1.2.2 复位 术前常规行外展30°胫骨结节骨牵引达到逐步复位无手术禁忌证，在伤后4 h～15 d内进行手术。麻醉成功后，患侧抬高20°～40°，置于下肢牵引床上，C型臂下手法复位 ，保证准确的复位，复位好坏关系到穿钉固定及骨折愈合的效果。手法复位采用伸直牵引内旋法，复位较困难时，可用1枚克氏针临时横形钻入固定股骨头，再牵拉远端对位。一般均能达到满意的对位。当复位满意后，伤肢在下肢自动牵引架上保持在外展30°内旋15°。
1.2.3 定位 在患髋前外沿股骨头方向放置1枚克氏针以示进钉的方向及角度。C型臂下调整克氏针以达到所需的方向及角度。
1.2.4 进钉方法 以事先标示的克氏针为参考，在大转子下1.5 cm外侧倒“品”字形相距1 cm处沿颈干角与前倾角方向钻入3枚2.5 cm克氏针为导针，通过C型臂机观察并调整导针，针尖位于股骨头下0.5 cm为宜，切忌穿入股骨头的软骨面，测量进针长度决定钻孔深度，于克氏针尾切开皮肤约0.5 cm，用中空钻头套入导针钻孔，根据事先测得长度拧入空心钛螺钉，钉孔处缝合1针即可。
1.2.5 术后处理 术后外固定根据骨折类型、内固定稳定性及患者合作程度，可分别采用患肢外展20°中立位穿防旋丁字鞋制动，也可采用外展皮牵引，同时指导患者行股四头肌静力收缩训练[2]。抗生素预防感染，2周后在床上做髋及膝伸屈及肌肉的练习，1个月后行CPM训练，术后每2个月摄X线片，见骨折线模糊后，扶双拐患肢不负重行走，6个月后开始完全负重锻炼。如有延迟愈合现象，作CT或MRI检查并适当延长制动时间，采用续筋接骨中药治疗。
2 结果
本组病例中均定期拍片复查，且获6～24个月的随访，根据疼痛情况，依据关节功能活动，骨折愈合情况，患肢短缩情况，有无股骨头坏死及骨质疏松综合评估。优38例，骨折愈合，功能恢复，股骨头无坏死，无骨质疏松；良8例，骨折愈合，偶有疼痛，关节功能恢复70%股骨颈略有短缩，股骨头无坏死，无骨质疏松；一般5例，骨折均在4个月后愈合，股骨颈缩短小于1.5 cm，行走略有疼痛，生活能自理，股骨头无坏死，周缘轻度骨质疏松；差7例，其中6例为头下型骨折，5例未愈合，股骨头变形坏死，2例愈合后股骨头发生坏死，行走疼痛，跛行。本组病例未发现内固定断裂松动脱出及术后感染。
3 讨论
股骨颈骨折是一种常见的创伤，约占髋关节损伤的一半以上，多见于老年人，多数患者伴有高血压、心脏病、糖尿病或偏瘫等内科疾病。伤后常卧床不起，较易发生肺炎、压疮和静脉炎等并发症，因而其死亡率较一般骨折患者为高。股骨颈骨折治疗近年来多趋向于早期进行手术，以内固定及关节置换为主[1]。目前国内多数学者认为人工髋关节置换的疗效满意，但适用于年龄大于70岁以上者，关节置换与内固定相比，手术创伤大，存在感染，脱位，松动等诸多并发症，以及费用高昂、使用寿命限制等问题。由于股骨颈解剖结构和生物力学的特殊性，股骨颈骨折术后骨折不愈合和股骨头缺血坏死较为常见，根据资料统计，骨折不愈合率为10%～20%，股骨头缺血坏死率为20%～40%，动物实验所见，头下骨折后股骨头血流可减少83%颈中骨折则减少52%[2]。使得如何提高骨折愈合率以及降低股骨头缺血性坏死的发生率成为股骨颈骨折治疗的两大难题。
股骨颈骨折后股骨头是否成活，取决于残留血供的保护和股骨头血供的重建，而良好的复位质量及稳定的内固定是骨折愈合，保护残留血供的前提。为保护与重建股骨头血供，骨折治疗越及时预后越好。一般做法是：抓紧时间作必要的术前检查和准备，尽早施行手术治疗。如果损伤至手术时间大于3周，尤其移位明显，Garden Ⅳ型、陈旧性骨折患者，股骨头缺血明显，骨细胞活力明显降低，骨丢失迅速，直接影响内固定强度，骨折不愈合率明显增高，对此类患者不主张内固定治疗[3]。如果患者大于55岁，笔者一般主张行全髋关节置换术。股骨颈骨折术中复位有时较困难，用1枚克氏针临时钻入固定股骨头，再行牵拉复位，以防止在钻孔固定股骨头操作时加重损伤股骨头的圆韧带，复位争取一次性成功。
空心加压钛螺钉内固定的优点有：①手术器械设计合理，组织相容性好，不影响术后MRI或CT检查对早期股骨头坏死的判断，术中通过导向器准确定位，骨折面应力均匀，有利于骨折愈合；②当3枚空心钉拧紧后，骨折面可获得足够的加压和稳定，具有良好的抗旋转、减少剪切应力，阻碍骨折愈合；③当术后骨折端吸收而产生间隙时，钉的无螺纹部分可向外滑动，使间隙消失，继续保持骨折端接触[3]。采用经皮空心螺钉作为股骨颈骨折的内固定材料，具有创伤小，操作方便，并发症少的优点[4]。由于空心螺钉具有中空结构，对股骨头具有减压作用，避免了骨内高压，缓解疼痛，促进骨愈合[5]。术后早期行下肢肌肉功能锻炼，被动活动髋膝等关节，可减少或避免下肢深静脉血栓形成，促进髋关节功能的恢复。对于青壮年股骨颈骨折，笔者认为这是切实可行的治疗方法，即使出现晚期股骨头坏死，还可以采用关节置换术，从而减少了滥用关节置换带来的不良后果[6]。
[参考文献]
[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2001:849-859.
[2] 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991:636-641.
[3] 谢炎天.C臂机下经皮空心加压螺钉治疗股骨颈骨折失败原因分析及对策[J].中华医学研究杂志,2006,6(1):72-73.
[4] 何飞宇,梅亮.微创加压空心螺钉治疗股骨颈骨折81例[J].中国中医骨伤科杂志,2011,19(8):45.
[5] 肖军,刘成,李坚,等.微创空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折[J].生物骨科材料与临床研究,2005,2(5):8.
[6] 周林军,谭均,许冰,等.空心螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(3):275-277.
（收稿日期：2011-09-22）
