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【摘要】目的评价股骨逆行交锁髓内钉的治疗效果。方法自2003年7月起，共收治股骨下段骨折患者31例 (AO分类A1型8例，A2型16例，A3型7例)，行股骨下段骨折开放或闭合复位，逆行交锁髓内钉内固定术，术后随访2～36个月，平均10个月。结果31例中29例获骨性愈合，2例固定术后不足3个月，无法评价，愈合率为93.5%，膝关节功能按Schatzker评分，优15例，良16例，无明显功能丧失。结论逆行股骨交锁髓内钉治疗股骨下段骨折具有并发症少，愈合率高等特点。
【关键词】股骨下段骨折；逆行股骨交锁髓内钉；内固定术
Retrograde intramedullary nailing in distal femoral fractures-results in a series of 31 consecutive operationsLIU Lie-Bin，CHEN Qiang，ZHAOJia-an，et al Zhongshan Torch Hi-tech Industrial Development Zone Hospital，Guangdong 528437，Chian
【Abstract】 ObjectiveThe purpose of this study was to evaluate the therapeutic efficacy of retrograde intramedullary nailing. MethodA series of 31 consecutive patients with 31distal femoral fractures (AO type: type A1 8 cases, type A2 16 cases, type A3 7 cases), who were treated with a retrograde intramedullary nailing. Operational data, per- and post-operative complications and the outcome were studied retrospectively after a mean follow-up of 10 months. Results29 in the 31 cases achieved bone union, and the final union rate was 93.5%. According to Schatzker Scoring system, functions of knees of 15 cases were excellent, 16 cases were good, and none has evident functional incapacitation.ConclusionThe results suggest that the retrograde intramedullary nailing is a reliable alternative in distal femoral fracture treatment with a low complication and high union rate.
【Key words】Distal femoral fracture; Retrograde intramedullary nailing; Internal fixation.
股骨远端骨折为近关节或累及关节面的骨折， 包括股骨下1/3骨折和股骨髁上、髁部骨折；因其骨皮质薄，髓腔大，松质骨多，距膝关节较近等，治疗较为棘手。手术治疗因其能获得解剖复位、早期功能锻炼和负重而得到广泛的共识。之前，股骨髁螺钉和钢板在临床上应用广泛，然而并发症尤其是感染率较高[1-5]。逆行交锁髓内钉（Retrograde intramedullary nailing）即是针对此种情况而发展。我院自2003年7月至2007 年1月应用逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折31 例，经6个月～2 年随访，疗效满意，现报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料本组31例， 男19例， 女12例；均为单侧，右17例，左14例；年龄约19～65岁，平均35.3岁。其中车祸伤26例， 高处坠落伤3例，其他2例；闭合性骨折28例， 开放性骨折3例；骨折分别距膝关节面6～19 cm，平均8.3 cm。
1.2骨折分类开放性骨折按Gustilo分类，Ⅰ度2例，Ⅱ度1例；骨折按AO分类:均为A类，A1型8例，A2 型16例，A3型7例。受伤到手术时间3～12d，平均5.5 d。
1.3材料采用美国stryker或常州创生公司生产的逆行股骨交锁髓内钉内固定系统。
1.4手术方法硬膜外麻醉下平卧位，患侧屈髋45o，屈膝80o，置牵引架，牵引复位。取髌骨下极至胫骨结节髌韧带内侧缘直切口， 向外牵开髌韧带， 暴露股骨髁间窝， 触及后交叉韧带起点， 于后交叉韧带起点前方1 cm为进针点， 骨锥开孔， 导针插入髓腔中，扩髓， 同时注意保护关节腔，避免骨碎屑遗留关节腔中。选用比扩髓器小1 mm 的髓内钉连接手柄逆行插入， 髓内钉超过骨折线8 cm以上，远端钉尾埋入软骨面下3～5 mm。C臂下透视良好后，根据瞄准器上入锁钉。远、近端锁钉各2 枚， 远端锁钉为拉力螺钉。对于部分A2，A3型骨折复位困难可以采用外侧切口，待骨折初步复位固定之后，给与钢丝固定。碎骨片用钢丝捆绑， 有大骨片缺损时取自体髂骨或同种异体骨植骨。最后冲洗止血， 确信固定牢固、膝关节活动好后严密缝合关节囊， 关闭切口。
1.5术后处理一般术后应用抗生素6～8 d。不行外固定， 根据骨折固定情况，第1天开始进行伤肢CPM 锻炼， 起始活动范围为30°(屈曲)～0°(伸直) ， 根据骨折及固定情况每天酌情增加5°～10°， 2次/d， 30 min次。期间并行股四头肌主动收缩锻炼。6～8周如关节僵硬， 膝关节屈膝功能恢复缓慢， 则在麻醉下行膝关节推拿松解术， 术后止痛泵维持3～4 d。14 d 拆线后可下床拄拐逐渐负重行走， 8～12 周后完全负重行走。负重锻炼强度视随访时骨折愈合情况而定。
2结果
本组手术切口均甲级愈合。X 线片骨折解剖复位或近似解剖复位。31例患者随访2～36个月，平均10个月。X线片
示29例均在3～10个月内达到骨性愈合，平均愈合时间为5.6个月，2例因手术不足３个月而无法评价，愈合率为93.5%。膝关节功能参照Schatzker[6]疗效评价标准，优:a.能完全伸直膝关节；b.屈曲度损失＜10°；c.无外翻、内翻或旋转畸形；d.无疼痛，关节面平整。良：长度损失＜0.5英寸；b.10°外翻或内翻；c.屈曲度损失10°～20°之间，d.轻微疼痛。符合其中之一为良，符合两项为可。差:a.外翻或内翻＞15°；b.屈曲＜90°；c明显疼痛；d.关节面不平整。本组31例中优15例，良16例 见图1。
3讨论
股骨远端骨折属近关节或累及关节面的复杂骨折， 多由于高能量损伤所致，其治疗要求是早期解剖复位， 恢复 完整的关节面和正常关系， 坚强内固定， 术后早期活动锻炼， 防止膝关节粘连僵硬。骨折的准确复位和膝关节功能的最大保留， 是治疗的中心问题[7]。以往采用的加压钢板、“L ”髁钢板、动力髁螺钉(DCS) 均为髓外侧方钢板固定，并发症较多，其中以假关节形成与对线不良较常见。这与钢板的偏心位固定[4]、干骺端骨质强度较弱、骨折部位骨膜血供中断有关[3.5]。
逆行交锁髓内钉是近年来常用的一种治疗股骨远端骨折的方法，特别是在采用扩髓和经髁间进钉技术后，其临床疗效明显提高。陈红卫等[8]，吴卫平等[9均报告逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折疗效良好， 国外系列研究显示骨折愈合率95%[10]，本组初期愈合率为93.5%。该术式的优点如下：①生物力学优势：逆行交锁髓内钉从髁间窝进钉，其中心型固定去除了偏心型固定的弯曲应力，符合生理负荷特点， 力矩较接骨板固定减小， 能有效地控制骨折端的侧方和旋转移位， 有助于维持和恢复股骨力线的稳定；②技术优势：闭合复位，使手术时间缩短，容易达到解剖复位， 并可早期行CPM功能锻炼；③生物学优势：不剥离骨膜，软组织创伤小，最大可能的不破坏骨折端血供， 促进了骨折的愈合；扩髓产生的骨屑等物质中骨髓基质细胞， 具有直接成骨作用[11]。任何一种技术或者器械都不是完美的，逆行交锁髓内钉也不例外，其缺点主要有如下几个方面：① 关节内切口，进钉或取钉需2次切开膝关节， 关节腔感染的机会大大增加，所以操作中严格遵循无菌原则显得尤为重要；②应力集中，尤其是在钉的远端周围的骨，有再骨折的可能。
逆行交锁髓内钉进针点的选择问题一直以来备受争议，Gellman RE等[12]主张选择恰好在后交叉韧带起点前方，也有学者认为在后交叉韧带起点前方1 cm更为合理，Sanders R[13]认为在股骨关节面内侧2 cm进针则可以避免进入关节腔。后交叉韧带起点前方1 cm是目前比较常用的进针方式。这种进针方式可以达到骨折复位和膝关节功能保护的最佳平衡。研究表明，正确插钉后髌股平均压力，最大压力或接触面积并未增加，该方法并未使膝关节活动度降低或者增加髌股疾病的患病率。本组31例患者即采用这种进针方式，无一例发生膝关节伸曲障碍及弹响，仅部分患者天气变化时出现轻微的膝关节疼痛，无需特殊处理。
逆行交锁髓内钉主要用来治疗股骨远端骨折，肥胖，妊娠，以及同侧股骨颈，髋臼和骨盆骨折患者的股骨干骨折， 在顺行髓内钉遇到上述问题时也可以考虑使用逆行交锁髓内钉固定。但是并不是所有的股骨远端骨折均适合用逆行交锁髓内钉，本组病例均为A型骨折，是适应症，但是C型骨折由于器材所限制， 不能对关节内的粉碎性骨折块进行有效的固定，所以，对C型骨折大多采用解剖型钢板固定。
行逆行股骨髓内钉手术应在严格无菌操作下进行，一旦感染，易形成化脓性关节炎及骨髓炎，给患者带来极其恶劣的后果，国外有类似报道存在[14]。
4结论
逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折，固定牢靠，愈合率高，膝关节功能丧失小，较顺形髓内钉和接骨板固定有较明显的优势。
参考文献
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12Gellman RE， Paiement GD， Green HD， et al. Treatment of supracondylar femoral fractures with a retrograde intramedullary nail.Clin Orthop，1996，332:90-97.
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