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杨晨爽，马晓燕
1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110032
2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110032
慢性肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN），以蛋白尿、水肿等为主要临床表现，是引发终末期肾脏病（ESRD）的重要原因之一[1]。现代医学以降压、减少尿蛋白等治疗为主。祖国医学治疗本病历史悠久，疗效显著，而对药、角药的运用是医家遣方用药的经验集萃，体现了中药“合群而妙用”之特性[2]。
马晓燕教授，主任医师，博士研究生导师，全国优秀中医临床人才，辽宁省名中医，从事中医临床、教学、科研工作三十余载，治学勤勉严谨、尽心竭力，临证用药精简、医术精湛，在中医药防治慢性肾脏病领域颇有建树。余有幸师从马教授，每感用药之巧思，临证之精湛。现将吾师临证治疗CGN之对药、角药经验总结如下，以飨共勉。
黄芪-地龙对药出自王清任《医林改错》补阳还五汤，“治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩……”近现代医家用之治疗中风后遗症期气虚血瘀证。国医大师朱良春受其启发，提出此对药以补虚开瘀，利尿消肿。马晓燕教授以此对药验之临床，每获良效。
黄芪，味甘、微温，能补气升阳、益卫固表、利水消肿等。《本草纲目》称其为“补药之长”；
《汤液本草》言黄芪为“皮表之药、中州药、补肾脏元气，为上中下内外三焦之药”。地龙，味咸，性寒，有清热定惊、通络、利尿之功。《本草纲目》记载其“性寒而下行。性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络”。《饮片新参》言地龙：“宣散络脉瘀热”。
1 补虚开瘀
马晓燕教授认为，CGN证属本虚标实，正虚日久，气虚血行无力，络脉不充；
或肾阳不足，脾失温煦，脾肾阳虚，运化及气化失司，气机不畅，病理产物乃生；
又或肾精亏损，精亏则血少，脉道滞涩，此三者皆为因虚致瘀。叶天士言：“初为气结在经，久则血伤入络”。CGN日久，肾络等迂曲之处气血易运行不畅，而致络脉瘀阻。瘀滞日久化热，热灼肾络，肾络进一步损伤，此为因实致虚。二者循环往复，虚瘀贯穿始终，病程愈发缠绵难愈[3]。
本病为因虚致瘀，气虚血滞，络脉尤甚。马师认为此类瘀滞非草木、力薄之品可至，需佐地龙等虫类之品通经活络，行走窜之势，开肾络之瘀[4]。地龙配伍黄芪，引药直达络中，黄芪甘温以益气，气旺则血行，瘀去则络通。同时，黄芪可补益脾气、升举阳气，补肾脏元气，中阳得升，肾元以固，精微得以升举与固摄，可减少蛋白尿的漏泄。地龙、黄芪合用，一走一守，一通一补，补而不滞，开瘀而不耗气。
2 利尿消肿
CGN患者，或因风邪侵袭，肺失通调，风水相搏，发为水肿；
或因脾肾亏虚，脾失转输，水湿内停，肾气化无权，开阖不利，水液泛溢肌肤而为肿。傅晓骏教授[5]也提出“三阴”乃肾性水肿病机之根。《血证论》言：“血积既久，亦能化为痰水”，瘀血既成，气机不畅，三焦水道不利，发为水肿，此属因瘀致肿。李锋等[6]经研究提出“瘀水病证”新概念，认为血瘀与水积互为因果，且血瘀为始动因素与关键。《严氏济生方·水肿门》谓水肿治疗宜：“先实脾土……后温肾水”。黄芪补肺脾之气以治本，肺气足则水道通利，卫气实能抵御外邪；
脾气健以达培土制水之效，故能利尿消肿治其标，为气虚水肿之要药。地龙咸寒，性下行以入肾，清热结以通利水道。二者合用，标本同治，共司补气、活血、利水之功。
马师临证用此对药治疗CGN气虚血瘀证，黄芪常用30～60g，地龙10～15g。如脾气虚弱，酌加白术、太子参、山药等；
病程缠绵、胶着难解或瘀血甚者，加水蛭等增强破血之功。现代研究表明[7]，黄芪-地龙合用可以改变CGN患者血清NO浓度，延缓慢性肾脏病进程。邢建月等[8]实验研究证实芪龙通肾方可以减轻膜性肾病大鼠足细胞损伤，保护肾脏，同时可以减少尿蛋白排泄，升高ALB等。
风邪，或因外感，或从内生，久羁于肾络，伏而不出，常“因加而发”[9]。近年来，肾病从风论治理论愈发完善，诸多医家验之临床，每获良效[10-11]。马师认为肾络虚损为CGN发病之根本[3]。肾络精气不足，正气不充，精气血津液代谢失常，病理产物积聚，风邪亦伏藏于内。“邪之所在，皆为不足”，外邪侵袭，陷于内虚之处，引动伏邪，内外邪气相合，疾病胶着不解，缠绵难愈。此类治疗，一则内伏之邪，除之务尽；
二则内虚之处，须扶助正气以抗邪。
五皮五藤饮[12]为赵炳南老先生之经验方，方中五皮以祛湿、利水、活血，五藤以祛风通络。马师参详此方藤类之品并加以开扩应用于临床，常用如鸡血藤、首乌藤、钩藤、青风藤、海风藤、忍冬藤、络石藤等。
《本草便读》言：“藤蔓之属，皆可通经入络，此物善治风疾”。藤类之品，其蔓延舒展、纵横交错之性，可深达肾络，搜剔肾络之伏邪，驱除络道隧间之瘀血[13]。马师临证治疗CGN常伍风药：外感之风常予荆芥-防风以“散”，内生肝风常予僵蚕-蝉蜕-钩藤以“息”，病势轻、病程短予藤类之属，病势重、病程长予虫类等灵动之品。有研究表明[14-15]，虫藤合用更能直达病所，立起沉疴，达到事半功倍之效。血虚络脉不和者予鸡血藤-首乌藤，二者相伍，祛风通络之余，可去瘀生新，养血安神。病性偏寒者青风藤-海风藤合用，二者辛散、苦燥、温通，可祛风除湿、温通经络。病性偏热者忍冬藤-络石藤合用，二者功以清热、燥湿、疏风、通络。病发水肿，小便不利者予青风藤；
不寐多梦者予首乌藤；
肝热、肝阳上亢之抽搐、眩晕者予钩藤。藤类之品具有通达肾络，搜风祛瘀等功能，辨证论治施以加减，发挥各药之专长，临床收获更加。
枸杞子-菟丝子取自补精良方五子衍宗丸[16]，马师以此对药补肾精，温肾阳，阴阳并补。CGN患者精微下注自溺窍流泄，机体之精相对亏虚，肾精化生肾气不足，固摄无权，精微进一步流失。其治以填精益气为首要。枸杞子，张锡纯言：“味甘多液，性微凉。为滋补肝肾最良之药”，其能滋肾精、补肝血，兼能兴阳，肾精足则气得以化，血为气之母，血足则气旺。菟丝子，《本草求真》记载：“温而不燥，补而不滞”，为平补阴阳之品，能补肾阳，益肾精，又可固精缩尿。二者合用，补益肝肾，益精填髓；
阴阳并补，补涩兼施；
阴阳匀平，方能充其身形。临证之时，又须评判肾之精气阴阳盛衰偏颇。肾精亏虚甚予熟地-山茱萸，补益之余又司封藏；
偏于肾阴亏虚予女贞子-墨旱莲，滋补之余又清虚热；
偏于肾阳不足者予淫羊藿-巴戟天，温补之余又祛风湿。有研究表明，枸杞多糖具有免疫调节，细胞保护，改善肾功能等作用。近年来临床上应用枸杞制剂治疗各型肾小球肾炎疗效肯定[17]。胡建刚等研究发现，以菟丝子为主配伍健脾益气之品，对于CGN长期蛋白尿且无明显寒热之证患者，效果满意[18]。
莲子-芡实-金樱子取自《洪氏集验方》水陆二仙丹加味，马师常用此角药治疗蛋白尿漏泄较多者。蛋白质作为人体的物质基础、重要组成部分，中医归属于“精气”“精微”等范畴。《内经》云：“清气在下，则生飧泄”，《医碥.杂症》云：“肾以闭藏为职”，《小儿药证直诀》云：“肾主虚，无实也”。有研究表明[19]，CGN代偿期排名前三证型依次为：脾肾气虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证，与马师临证证型大致契合。马师认为CGN病位以脾肾为主，与肝肺相关。脾气虚弱，升清不能，谷气下流；
或肾脏封藏失司，下元不固，精微乃泄。临床上多见泡沫尿、尿频、大便溏泄、腰酸等症。如蛋白尿持续、大量漏泄，肾络进行性受损，单以补益之品难以速效，而精微物质的流失又可进一步加重正虚，故治疗当标本兼顾，一则补脾益肾，二则予酸涩之品敛其耗散，急固外泄之精微，所谓“散者收之”。酸涩之品，“固其泄也”，同时气血津液的敛聚有助于正气之扶助[20]。
莲子，味甘涩，性平，功能补脾，固肾涩精，养心安神。《玉楸药解》道：“莲子甘平，甚益脾胃，而固涩之性，最宜滑泄之家”；
《神农本草经》谓其：“补中、养神、益气力”。芡实，味甘涩，性平，入脾肾二经，甘涩以收敛，又可益肾固精，健脾除湿。《雷公炮制药性解》记载：“主安五脏，补脾胃，益精气，止遗泄……”金樱子，味酸甘涩，性平，《玉楸药解》言其“酸敛涩固，治泄利遗精”；
《本草分经》记载其：“固精秘气，治精滑固肠”。三药相伍，适用于CGN脾肾不固，精微下注者，脾健则清阳升，湿浊化；
肾实则精微固；
酸涩合用以收敛固涩，补涩并施，标本同治。血尿、蛋白尿兼见者予海螵蛸、五倍子等，涩精之余，又收敛止血。
有实验研究表明[21]，芡实-金樱子水煎液能改善阿霉素肾病大鼠营养状况，调节蛋白质及脂类代谢，降低尿蛋白；
降低尿蛋白机制可能与其降低大鼠血TNF-α、HA、外周血CD44阳性细胞数等从而减轻炎症损伤、调节免疫功能有关。
苏叶-杏仁-桔梗此角药取自《朱氏集验方》鸡鸣散化裁，原方主治湿脚气，马师在治疗CGN水肿较盛者，经常予此三药配伍使用，取提壶揭盖之意，恢复肺气宣降之功。
肺居高位，有华盖之称，又因其主行水，通调水道，故为“水之上源”。肾司气化，为主水之脏，肺肾协调，水液方能正常输布与排泄。肺气郁闭，三焦气、血运行不畅，肾之蒸化失司，水液代谢失常发为水肿；
水为阴邪，其性趋下，故下肢肿甚。《灵枢·终始》言：“病在下者，高取之”；
陈修园言：“上窍通，下窍泄，外窍开，水源凿”。临床上对于下焦病变如癃闭、水肿、便秘等，“提壶揭盖”之法均取得较好的疗效[22-24]。
苏叶，辛温不燥，性轻而味厚，能宣畅肺气。杏仁，苦温而润，味苦制肺、降泄肺气，温则宣滞，润可通秘。《长沙药解》言其“降冲逆而开痹塞”；
经言肺苦气上逆，急食苦以泻之。苏叶、杏仁复肺气宣降之权。桔梗，苦辛，平，辛散苦泄，引药上行，开利肺气，为诸药之舟楫，肺部之引经。《本草求真》言其：“开提肺气之圣药”。三药合用升降相因，肺气宣降相宜，三焦水道通畅，小便下而水肿消，正所谓“开上源以利下流”。肺主司一身之气，肺之宣降协调有序，全身气机升降亦为之通畅，“气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。吴鞠通云：“治上焦如羽，非轻不举”。马师谨遵其言，治肺之品选取气薄味辛质轻之品，且用量亦需轻，临床方可获效。
马师临证治疗CGN水肿者，在此角药基础上，多予茯苓皮、桑白皮、冬瓜皮等，以皮能行水也。又常予风药，一则CGN急性发作疏风以散邪，二则以风能胜湿也。病性偏寒者予桂枝；
偏热者予连翘、牛蒡子、板蓝根等，又可利咽；
湿胜者予羌活、防风等。湿浊内胜者，予半夏-陈皮，苍术-厚朴，砂仁-豆蔻等，燥湿、化湿之余又可行气，气行则水行。湿热胜者常予土茯苓、半边莲、车前子等。瘀水互结者，予泽兰、牛膝、益母草等。
李某，男，39岁，2021年6月16日来诊。主诉：腰痛反复发作10余年，加重伴泡沫尿2月。刻下见：腰痛，泡沫尿，畏寒，大便正常。舌暗，苔白腻，根部略黄，脉沉弱。既往史：慢性肾小球肾炎10余年，高血压病10余年。查体：双下肢指压痕（-）。辅助检查：尿常规：尿蛋白2+，镜下红细胞10～15/HP；
24h尿蛋白定量：1.66g/24h。西医诊断：慢性肾小球肾炎；
高血压病。中医诊断：腰痛-脾肾亏虚夹湿热瘀血证。中医治法：补脾益肾，清利湿热，化瘀通络。予槐杞黄颗粒2袋日二次口服，配合中药汤剂马师自拟方玉肾消旦汤加减。处方：黄芪40g，山萸肉15g，狗脊20g，土茯苓50g，蝉蜕10g，防风6g，海螵蛸15g，穿山龙30g，青风藤20g，蜜桑白皮20g，钩藤20g，车前子30g，水蛭5g，地龙15g，熟地20g，淫羊藿15g，黄柏10g，半枝莲30g，鳖甲15g，金樱子15g，黄蜀葵花3g。1剂/d，水煎分三次口服。14剂为1疗程，共两个疗程。
2021年7月14 日二诊。腰酸较前缓解，舌红，苔白腻，脉沉弱。辅助检查：尿常规：尿蛋白1+，镜下红细胞10～15/HP；
24h尿蛋白定量：0.98g/24h。上方去钩藤，加覆盆子10g。继服2个疗程。
2021年8月18 日三诊。无明显不适，舌淡红，苔薄白，脉沉弱。辅助检查：尿常规：尿蛋白1+，镜下红细胞6～8/HP；
24h尿蛋白定量：0.53/24h。上方去车前子，加五倍子15g，山药20g，继服2个疗程。患者规律于马师门诊调整用药，病情平稳，8个疗程后，24h尿蛋白定量波动于0.2～0.4g/24h。
按：患者中年男性，先天禀赋不足，加之平素劳累太过，肾炎病史日久，肾精亏虚，腰府失养，不荣则痛，发为腰痛；
肾虚封藏失司，下元不固，精微下注，发为泡沫尿；
疾病日久，阴阳互损，阳气不足，故见畏寒。槐杞黄颗粒由槐耳菌质配伍枸杞、黄精而成，功能益气滋阴，填精养血[25]。有研究发现，槐杞黄颗粒通过上调nephrin及podocin蛋白的表达，能维持SD的完整性，减少尿蛋白的排泄[26]。《难经》言：“损其肾者，益其精”。中药汤剂予熟地、山萸肉补肾益精，精足则气盛；
狗脊补肝肾，强腰膝；
鳖甲以滋肾阴，淫羊藿以温肾阳，阴中求阳，阳中求阴。黄芪、地龙、水蛭补气开瘀；
土茯苓、车前子、黄蜀葵花等清热利湿；
防风、穿山龙、青风藤、钩藤等搜肾络之风；
金樱子、海螵蛸、山萸肉等行固涩之势。其中，海螵蛸固涩力强，既可收敛止血，又可固精止遗，血尿、蛋白尿并治。
对药、角药是中药复方的重要组成部分，马师经常强调，临证处方用药首先需准确辨证论治，抓住疾病主要矛盾，再灵活随证加减。药有七情，药物配伍应用可以扩大单味中药的应用范围，二者或起协同作用，增强疗效；
或抑己之短，专取所长。药物的配伍亦需因人而异，考虑到患者自身之寒热，腠理之开合，气机之升降，治法之消补等。同时，灵活应用引经药以直达病所。理论扎实，勤于临证；
辨证精准，古方今用，知常以达变，方能恰中病情，收效颇丰。
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