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【摘要】目的:探讨院前急救对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭抢救的临床价值。方法:采用吸氧、呼吸兴奋剂、解痉平喘、机械通气等治疗措施对60例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者进行院前急救。结果:本组60例中58治疗后病情均有所缓解,其中2例现场死亡,12例在急诊留观3天后缓解出院,42例需收入病房治疗。结论:对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭采取及时有效的院前急救措施具有积极意义。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭;院前急救;无创机械通气
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.052文章编号:1006-1959(2010)-05-1084
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慢性阻塞性肺疾病(chr onic obstructive pul monary disease,COPD)是临床上最常见的一种以气道阻力增加、不完全可逆性的气流受限为特征的肺部疾患,病情常呈进行性发展[1]。它是呼吸系统疾病中的常见病和多发病,是引起呼吸衰竭的主要原因之一。其患病率和病死率较高。我科2008年3月-2010年3月对60例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者实行院前急救60例,取得良好疗效,现如下报道。
1.资料与方法
1.1 一般资料:60例中男42例,女18例。55-86岁,平均69岁,患者均有明确的COPD病史。病程6-22年,平均14年。诱因明确者48例,均为呼吸道感染。急救时间,白天15例,夜间45例。从接下来120电话至开始抢救10min～1h。
1.2 临床症状:60例均出现胸闷等症状。急性加重期:气短加重伴喘息、胸闷,咳嗽加剧、痰量增加呈脓性,发热,体检可闻及干湿性罗音或哮鸣音;均为Ⅱ型呼吸衰竭。桶状胸双肺体检可闻及干湿性罗音或哮鸣音,唇指明显紫绀,部分患者出现“沉默胸”,25例表现为点头、提肩呼吸。嗜睡及昏睡22例,意识模糊5例,焦虑或烦躁11例,大汗淋漓并被迫坐位4例,呼吸频率>30次/min 20例,呼吸减慢或不规则2例,2例大动脉搏动消失且呼吸次数120次/min 38例。
1.3 诊断标准:诊断均符合中华医学会呼吸病分会制定的“COPD诊断标准”,且符合慢性呼吸衰竭动脉血气分析诊断标准[2]。
1.4 院前急救措施:保持呼吸道的通畅:对有痰且清醒促其咳嗽排痰。意识不清并有痰者给与吸痰。均给与低流量输氧。综合对合并左心衰患者给予坐位或半卧位并使用速尿。药物治疗:解痉平喘、止咳祛痰、呼吸兴奋剂、肾上腺皮质激素。对路途较远且病情较重者,使用BiPAP呼吸机(美国伟康公司)选择合适的鼻(面)罩用软帽固定设定参数状态S/T备用呼吸频率6次/min吸气压力(IPAP)自6cmH2O开始逐渐增加观察患者耐受情况,逐渐上调压力支持水平,以达到最佳的临床效果。在30min内达到18cmH2O呼气压力(EPAP)6-10cmH2O氧流量3L/min。
2.结果
60例患者中:58例经在现场治疗后症状好转,表现为胸闷气逼有所改善。痰量减少。有意识障碍者渐清醒。平均缓解时间25～50min,其中4例患者自觉病情明显好转而在当地卫生院继续治疗。2例患者因路途较远,且在夜间,家人未及时发现,医护人员到现场时患者大动脉搏动近消失。呼吸停止,经心肺复苏等抢救后无效死亡。其余54例患者经现场急救后由急救车安全运送到医院做进一步处理。12例在急诊科留观72h内完全缓解出院,另42例患者收入住院部呼吸内科治疗,住院治疗者有3例使用了有创呼吸机。住院治疗3～20d后病情缓解稳定出院。
3.讨论
COPD患者在出现Ⅱ型呼吸衰竭时,通气功能障碍明显加重,患者痰量增加,且不易咳出,纠正缺氧和保持呼吸道通畅是院前急救最主要和最急迫的任务。除输氧和吸痰外,早期使用无创呼吸机可以较早地纠正缺氧,并有利于进一步治疗。提高治愈率,缩短住院时间。
应用BiPAP无创呼吸机治疗呼衰患者,吸气相给予一个正压支持,使肺通气量增加,并有助于防止呼吸肌的疲劳,从而改善通气功能,而在呼气相给予一个压力对抗内源性PEEP,起到机械性支气管扩张作用,防止细支气管的气道陷闭,增加通气量,增大功能残气量,改善氧合,使PaO2增加,PaCO2下降。是治疗呼吸衰竭的重要措施之一。
无创机械通气易掌握,无创且并发症少。并且无创呼吸机易携带,很适应用于院前急救,但也应注意无创通气时的一些不良反应如:不容易保障呼吸道的有效引流,不容易维持稳定的通气状态,漏气。面部压迫损伤,眼睑水肿,排痰障碍,胃胀气,口咽干燥等。对于呼吸衰竭极危重者,以及痰多且不易排出者或自主呼吸消失者,无创通气并不能替代气管插管或气管切开等有创通气方式。
总之,对于COPD并呼衰的院前急救,无创机械通气可较广泛应用,对快速改善患者的呼吸功能,纠正低氧血症及CO2潴留有明显作用,可使部分患者避免了气管插管或气管切开及相应并发症、缩短了住院时间,减少从而医疗费用,并减少了患者的痛苦,更容易为患者接受,值得在院前急救中推广。
参考文献
[1] 张珍祥.慢性阻塞性肺疾病[M]//陆再英.钟南山.内科学.7版.北京:人民卫生出版社,2008:62-68.
[2] 中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订).中华内科杂志,2007,46(3):2542,261.
