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【摘要】 目的评价切开复位可塑钛钢板治疗双跟骨关节内骨折的疗效。方法 2001年7月至2005年2月，共治疗双跟骨骨折11例22侧。按Sandct分型II型5例，III型16例，IV型1例。通过手术将后跟距关节面复位。恢复Bohler角和Gissans角及跟骨宽度高度，并用跟骨可塑型钛钢板予以固定。结果 11例22侧随访时间5～22个月，平均13个月，按Maryland足部评分系统评估术后功能，优12例，良7例，可3例，优良率为86．3%。结论 切开复位可塑型钛钢板固定，是治疗双跟骨关节内骨折的一种好的选择。�
【关键词】跟骨骨折；骨折内固定
跟骨关节内骨折是足部常见的复杂骨折，跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，其中75%骨折涉及距下关节[1-2]。对跟骨关节内骨折的治疗，一直存在很大争论。对文献进行回顾分析可以发现，其治疗方法包括保守治疗，切开复位，一期关节融合等，取得的结果远不令人满意，随着对其损伤机制和骨折病理解剖了解的深入，CT的应用，外科技术与内固定材料改进，国内外很多作者报道对移位的跟骨关节内骨折，采用切开复位固定治疗，取得较好的结果。本院自2001年7月至2005年2月采用切开复位可塑型钛钢板治疗双跟骨关节内骨折11例22侧取得满意疗效。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 本组11例，22侧，男10例，女1例，年龄22～43岁，平均32岁。致伤原因均为高处坠落伤，合并腰椎骨折3例，锁骨骨折1例，骨折均波及后跟距关节面，伴有跟距关节面塌陷。所有患者术前均行跟骨轴侧位X线拍摄及CT扫描，显示不同程度的塌陷，跟骨短缩变宽，Bohler角变小或消失，按Sander分型[3]II型5例，III型16例，IV型1例。�
1．2 手术方法 本组22足在伤后4～11 d手术，硬膜外麻醉后取俯卧位，采用跟骨外侧“L”形切口，切口起于外踝尖后方，向下经足背皮肤与足底皮肤相交处至第五跖骨基底部后方1 cm处，直达跟骨外侧壁，手术刀紧贴跟骨外侧壁锐性分离，在腓骨长短肌腱深面将整块皮瓣向上翻起，注意保护腓肠神经和腓骨长、短肌，为了充分暴露后跟距关节面，可切断跟腓韧带和跟距外侧韧带，并用3根2 mm克氏针行切口皮瓣不接触牵开，显露跟骨外侧壁和后跟距关节面，掀起突起的外侧壁，显露距下关节。首先进行跟骨结节骨折块与载距突骨折块的复位，然后复位关节面前方使Gissane角恢复，其后把关节面的外侧部分向外侧牵开，显露和评价整个关节面的情况，大多数患者存在外侧关节面的压缩和外侧壁的膨出，需要把外侧关节面骨折块向上撬顶复位，复位后克氏针临时固定，恢复跟距关节面，Bohler角、Gissane角及跟骨长度、宽度、高度和内外翻，选用大小适合的钛钢板，螺钉予以固定，术中作跟骨侧轴位摄片，检查骨折的复位情况，钢板固定和螺钉长度，盐水冲洗伤口，充分止血后，缝合韧带、皮下、皮肤，放1～2片橡皮条引流。加压包扎，22侧均未植骨，术后未行石膏固定，抬高双下肢，24～48 h拔除引流片，应用抗生素5～9 d，12～14周拍片，骨折线消失后开始负重活动。�
1．3 本组病例11例22侧，随访时间5～22个月，平均13个月，1例切口转角处感染，钢板无外露，经换药后好转。22侧足外形基本正常，无跟骨内外翻畸形，X线片测Bohler角平均31°，按Maryland足部评分系统评估术后功能[3]，优12例，良7例，可3例，优良率为86．3%。�
2 讨论�
跟骨是足部跗骨中最大者，是不规则矩形体。主要有四个关节面，其中又以后关节面和载距突与距骨之间关系最为重要，是维护足弓弹性和高度的主要结构，距下关节是跟骨接受人体负重的界面，是一个微动关节，有内外翻活动，具有维持足部平衡功能，是足部稳定的重要枢轴结构。跟骨骨折后可出现跟骨高度丧失，跟骨宽度增加，距下关节面破坏，外侧壁突起，跟骨结节内翻。以往非手术治疗不能有效地解决因跟腱挛缩造成的骨折移位，Bohler角丧失，足跟增宽，跟骨高度丢失，关节面错位及足部生物力学改变等问题，故现多数学者主张根据Sanders分类，所有移位大于2 mm的II型和III型骨折患者，估计软组织条件不会增加发生合并症的风险而且患者可以配合术后康复治疗均可采用手术切开复位内固定治疗关节内骨折。�
跟骨骨折常用内固定有多种松质骨螺钉、克氏针、骑缝钉、各种形状钢板等。骨固定方式的选择意见不完全一致，使用钢板固定的学者占大多数，本组均采用俞光荣等设计的可塑型跟骨钛钢板[6]其主要优点：①适用于任何类型的跟骨骨折复位后的固定；②适度的可弯曲性，即能保持良好可靠的固定，又能在松质骨螺钉旋入加压固定时紧贴复位的跟骨骨折块；③可以根据需要，任意的裁剪和三维成型此钢板;④经骨折标本固定后测试，力学强度与正常跟骨相同;⑤钛合金材料组织相容性好，反应小，可降低感染率。本组只有1例浅表感染，换药后愈合，均未行石膏外固定，获得很好疗效，优良率为86．3%。�
跟骨关节内骨折复位后，通常会出现一骨缺损区，目前对跟骨骨折是否需要植骨存在争论，支持植骨一方认为植骨可以增加机械稳定性，刺激骨折愈合，反对一方认为钢板螺钉内固定足够维护复位，而且早期并不负重，在骨折愈合后植骨的机械支持作用也没有必要，因为正常跟骨就有一中央三角骨小梁稀疏的区域，跟骨主要是松质骨，血供丰富即使不植骨术后4～8周骨折也已愈合，而且植骨可能会影响关节面的解剖复位，本组22例均未植骨，仅1例晚期出现轻度塌陷，笔者认为术中只要钢板能维护复位，骨折不易移位，无需植骨。�
跟骨骨折的手术治疗要取得好的疗效，预防并发症极其重要，并发症中最为严重的是感染和皮肤坏死。目前对手术后伤口并发症公认的危险因素包括：①BMI，即体质量、体表面积比；②创伤至手术时间长；③全层缝合；④术前吸烟也影响伤口愈合；⑤骨折严重程度，同时患者的年龄、植骨的种类、制动的种类，全身疾患以及是否应用引流都会影响伤口愈合。为此，手术时机一般在伤后7～14 d，等水肿消退后，切口L弧度不要太直；分离皮瓣应锐性紧贴跟骨折侧壁，不用电刀，同时避免过度牵拉皮瓣；放置引流片1～2条，避免伤口内积血，引流片不可放在转角处以免影响切口愈合；术后加强切口管理，早期渗出较多，需每天1～2次换药，应保持切口干燥；术前术后应用抗生素至体温正常。�
通过本组病例的疗效观察，只要注意手术时机，术中精细操作，术后加强管理，应用可塑型钛钢板治疗双跟骨关节内骨折是一种好的选择。�
参考文献
［1］ Lowery RB,Galhoun JH.Fractures of the calcaneus.Part J:Anatomy,mmjury,mechanism and classification(see comments).Foot Ankle Int,1996,17(4):230-235.�
［2］ Stone ML.Intra-articular calcaneal fractures:current concepts.Mlm Podiatr Med Surg,1995,12(4):551-564.�
［3］ Sanders R,Fortin P, Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced mtraarticular calcaneus fractures:results using a Prognostic computed tomography scan classification. Clin Orthop,1993 (290):87-95.�
［4］ Robert SA.Complex foot ankle trauma Philadelphia:Lippmcott - Raven , 1999:127-35.�
［5］ Rockwood CA.Fractures in Adults.Lippmcott-Raven,1996:2325-2354.�
［6］ 俞光荣，梅炯，朱辉,等.可塑型跟骨钛钢板的研制及其在跟骨骨折中的应用.中华创伤杂志，2000,16（5）：273-275.
