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【摘要】 目的 探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)围手术期的护理要点。方法 对90例进行MPCNL术的肾结石患者进行术前心理护理、充分的术前准备、术后并发症的观察、留置尿管、肾造瘘管、双J管的护理。结果 83例患者围手术期顺利恢复;术后并发严重出血3例,经关闭肾造瘘口、冲洗膀胱内血块、输血等措施治愈;泌尿系感染3例,经抗炎治疗治愈;胸膜损伤1例,经穿刺引流治愈。结论 有效的护理措施可减少MPCNL术后并发症,是患者顺利康复的保证。
【关键词】微创经皮肾镜取石术;护理;围手术期
国内微创经皮肾镜取石术(MPCNL)技术已得到广泛推广与应用,具有创伤小、安全高效和恢复快的优点。2008年3月至2009年5月,我科采用MPCNL术治疗肾结石90例,疗效显著,护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组肾结石患者90例,其中男53例,女47例,年龄26~71岁,平均42岁,其中多发性肾结石52例,肾结石合并同侧输尿管结石12例,单侧输尿管上段结石22例,双侧肾结石4例,结石直径1.5~5.0 cm,78例有不同程度的肾积水,17例曾接受体外震波碎石(ESWL)治疗。术前均经B超、静脉肾盂造影和CT确诊。
1.2 治疗方法 手术采用静脉复合麻醉。截石位下行患侧输尿管插管,留置导尿;后转为俯卧位,腹部垫软枕,自输尿管导管逆行造影,C臂机X线透视下定位。在12肋下或11肋间腋后线至肩胛下角线间选择穿刺点进行穿刺,穿刺目标肾盏成功后建立18F经皮肾通道;以peel-away鞘为通道,自输尿管硬镜置气压弹道碎石,高压灌注泵脉冲灌入生理盐水保持视野清晰,冲出碎石屑。术后均留置肾造瘘管、DJ管、导尿管。肾造瘘留5~7 d,DJ管3~4周后拔除。
1.3 结果 其中83例患者围手术期顺利恢复,术后并发出血3例,泌尿系感染3例,胸膜损伤1例,均提早发现得以处理纠正,治愈出院。出院后3月内随访均无复发。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 由于MPCNL是一项新技术,患者大多存在怀疑、恐惧心理,需对其进行耐心疏导,讲解手术的优越性。介绍成功治愈病例,鼓励患者消除顾虑,以良好的心态迎接手术。
2.1.2 术前准备 术前进行血尿粪常规、血生化、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线片等检查,评估患者耐受麻醉及手术情况。常规行KUB、IVU及双肾CT检查,确认结石的部位、大小、形状、肾盏肾盂扩张及肾脏积水的程度。术前备皮、备血、麻药试敏、肠道准备,术前30 min肌肉注射镇静剂。
2.1.3 体位锻炼 术前l周开始,嘱患者练习俯卧位,以适应手术中体位需要。由于MPCNL手术时间需要1~3 h,以俯卧30 min开始训练,再分别延长45 min、1 h、2 h、3 h,这对于肥胖患者尤其重要,以预防术中不能耐受俯卧位时出现呼吸困难而致手术终止[1]。
2.2 术后护理
2.2.1 出血的观察及护理 术后几乎所有患者均有不同程度的肉眼血尿。其产生原因为:术中刺穿和撕破肾集合系统;直接损伤肾段动脉、动静脉瘘和假性动脉瘤形成[2]。术后密切观察患者血压、心率及肾造瘘管引流的情况。如出现肾造瘘管引流液呈现红色,量有增无减,多为肾实质较大血管损伤出血,应立即报告医生,嘱患者卧床制动,并立即夹闭肾造瘘管,使肾盂内压增高和凝血块形成,达到压迫止血目的;遵医嘱应用止血药物,必要时给予输血补充血容量。本组术后并发严重出血3例均及时发现,通过关闭肾造瘘口、冲洗膀胱内血块、输血等措施治愈。
2.2.2 感染的观察与护理 手术有关的感染有以下几种原因:逆行输尿管插管、经皮肾扩张建立通道和肾镜插入等操作时没有严格执行无菌操作技术;患者术前存在尿路感染,细菌随着灌注液经肾盂静脉肾盂淋巴系统返流进入血液引起感染。主要表现为持续高热(38.0℃~39.5℃),首先对体温超过38℃的患者每4 h监测体温变化,嘱患者多饮水,给予温水擦浴,遵医嘱应用敏感抗生素,必要时肛塞吲哚美辛栓;保持尿管和肾造瘘管的通畅。本组患者有3例术后高热,血象升高,尿培养结果阳性,经通畅引流及选用有效抗生素而治愈。
2.2.3 胸腔积液的观察与护理 术后严密观察患者的呼吸情况,有无胸痛、呼吸困难,及时报告医生,必要时给予胸腔穿刺或胸腔闭式引流。本组患者1例术后胸痛、胸闷,低热,经胸片检查确诊给予胸穿治愈。
2.2.4 漏尿的观察与护理 主要表现为肾造瘘管周围漏尿,敷料潮湿。注意观察有无血块、碎石堵塞造瘘管。密切观察患者腹部有无腹胀、腹痛等症状,警惕尿漏导致腹膜炎的发生。本组患者术后均留置双J管,无发生漏尿。
2.2.5 留置尿管的护理 术后常规留置尿管,注意观察尿液的颜色及保持尿管的通畅,如有血块堵塞,及时冲洗保持通畅。尿道外口每天护理2~3次,及时清除尿道外口的分泌物,鼓励患者多饮水,一般术后4~6 d拔出导尿管。
2.2.6 肾造瘘管的护理 造瘘管予妥善固定,避免牵拉、受压、扭曲.保持引流通畅。皮肤的固定点必须顺着造瘘管的插入方向,用胶布双固定。嘱患者术后绝对卧床2~3 d,待引流液的颜色转清后逐渐开始活动。注意观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量并做好记录。肾造瘘管一般不主张冲洗,若堵塞时可在无菌操作下慎行低压冲洗,保持通畅。如无腰痛、发热等症状,于术后4 d复查KUB片,无残余结石则可拔管。
2.2.7 DJ管的护理 置管期间应观察有无膀胱刺激症状、血尿、双J管移位等。DJ管可防止结石、血块堵塞输尿管,但可引起患者患侧肾区胀痛、不适。应指导患者多饮水、不憋尿、预防便秘,避免用力咳嗽等腹压增大动作,避免DJ管移位。
2.2.8 出院指导 ①教育患者要养成多饮水的习惯,每日饮水量一般不少于2000 ml,以冲淡易形成结石的物质浓度,减少晶体物质在泌尿系的沉积;②根据尿石成分分析调节饮食,如含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物,少食含钙、草酸成分多的食物,如菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高的食物,避免大量摄入动物蛋白和动物脂肪;尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物,如动物内脏、豆制品、啤酒等[3];③留置DJ管者,应注意观察排尿情况,避免剧烈活动和重体力劳动,防止DJ管移位。术后4周返院膀胱镜下拔管。术后3个月复查,观察有无结石复发,并定期随诊。
总之,合理完善的围手术期护理技巧、护理方法和健康教育不仅可以对MPCNL术的开展和应用起到重要作用,而且是保证手术顺利进行、提高手术成功率、减少和防止手术并发症的发生、促进患者术后康复的重要措施。
参 考 文 献
[1] 杨广清,张文娟.经皮肾穿刺取石术治疗肾结石患者的体位及护理.护理学杂志,2006,21(20):30-31.
[2] 张晓春,钱庆一.经皮肾镜取石术的并发症及其处理.现代实用医学,2007,19(4):262-263.
[3] 曹伟新.外科护理学.人民卫生出版社,2007:484.
