【www.zhangdahai.com--辞职报告】
【摘要】 目的 探讨我院急诊科昏迷患者的早期诊断和早期处理方法。方法 分析216例昏迷患者早期诊断和处理效果。结果 216例患者抢救成功173例，死亡43例，病死率为19.90%。结论 昏迷患者病死率高，及时准确的早期诊断和处理可大大降低病死率及各脏器功能损害。
【关键词】 昏迷;诊断;急诊处理
昏迷是临床常见急症之一，占首诊患者总数的3%左右［1］，往往涉及多专业多学科知识，对昏迷患者的处理技术反映了一个医院急救水平。我院急诊科2006年1月2009年9月收治昏迷患者216例，现对其临床资料进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 昏迷诊断标准据Glasgow昏迷评分量表［2］,昏迷评分为3~8分确诊为昏迷患者。其中男117例，女99例，年龄13~86岁，平均44.5岁。外源性中毒86例,其中镇静药物(主要为苯二氮类)中毒26例,乙醇中毒18例,一氧化碳中毒19例(死亡4例),有机磷农药中毒12例(死亡5例),不明原因中毒8例(死亡3例),海洛因中毒3例。急性脑血管意外63例(死亡13例),其中脑出血44例,脑梗死19例。脑肿瘤4例。心源性昏迷19例(死亡7例)。糖尿病降血糖治疗期间低血糖昏迷9例,高渗性昏迷及酮症酸中毒7例。电击伤14例(死亡9例)。肺性脑病5例。溺水5例(死亡2例)。肝昏迷2例。蛇咬伤2例。
1.2 诊断方法 详细询问送诊人员昏迷患者病史;迅速判断患者是否昏迷,确定昏迷状态;详细进行系统体格检查,根据临床症状及体征进行必要的实验室检查如血糖、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、心电图、X线、CT等检查,进一步明确诊断。所有检查均与抢救措施同步进行,并力求在最短时间内完成。
1.3 昏迷的早期处理 依据患者病史及临床分类实施抢救,对食入中毒或疑似食入中毒者先进行彻底洗胃、导泻,应用特效解毒剂；急性脑血管意外予脱水治疗,降低颅内压；糖尿病高渗性昏迷及酮症酸中毒予以小剂量胰岛素静脉滴注及纠正脱水及酸碱平衡;肺性脑病予以抗感染、肺脑合剂、纠正酸碱失衡、呼吸机辅助呼吸等。低血糖昏迷予静脉注射50%葡萄糖20~40 ml。在昏迷患者的基础治疗中,我们常使用纳洛酮,常用量0.4~0.8 mg静脉滴注,5~10 min可重复使用,直至达到预期效果。结构性脑部病变，要掌握好适应证，可通过外科干预得到抢救，如脑出血，基底节区、脑叶出血＞30 ml，丘脑、小脑出血＞10 ml，意识障碍逐渐加重者，可手术治疗。对于弥漫性脑病患者则主要内科治疗。所有患者都给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅,有呼吸衰竭者予气管插管机械通气,出现呼吸心跳停止予心肺复苏术,同时给予对症治疗等综合抢救,抢救成功后,待生命体征平稳后转入专科进一步进行治疗。
2 结果
本组216例昏迷患者经抢救治疗, 173例抢救成功,成功率为80.09%, 43例死亡(不包括转入专科病房后死亡者),占19.91%。
3 讨论
3.1 昏迷的诊断和鉴别诊断 Solomon和 Aring［3］估计昏迷患者在较大的普通医院约占急诊患者总数的3%，国内文献报告昏迷患者占内科急诊危重症观察抢救中的15%［4］。引起昏迷的病因众多，脑部原发性病变或颅外的疾病直接或间接导致大脑半球或脑干网状结构的功能损害或破坏；严重感染及内分泌及代谢障碍性疾病,电解质紊乱、中毒因素而致的神经递质异常、神经细胞功能抑制等原因均可导致昏迷。急诊内科患者以低血糖昏迷和糖尿病高渗性昏迷误诊最多，主要误诊为急性脑血管疾病，占误诊病例的78.1%［5］。必须通过详细询问病史,了解昏迷发生的经过,进行认真的全面体检和必要的实验室检查,才能得出正确的诊断。对本组昏迷患者临床分析结果显示,外源性中毒是昏迷最常见的原因。其次是急性脑血管意外、心源性昏迷、内分泌代谢紊乱。鉴别诊断主要应与假性昏迷和某些类似昏迷的一些临床现象进行鉴别。常见的有以下几种:木僵状态、闭锁综合征、癔病性不反应状态、发作性睡病。
3.2 昏迷死因及处理原则 昏迷患者意味着“脑功能衰竭”,是急诊科常见的急危重症,病死率高。本组病死率为19.91%,多见于中毒、急性脑血管意外、电击伤、心力衰竭、一氧化碳中毒、不明原因中毒和溺水。引起死亡的原因:①病变本身抑制呼吸中枢或呼吸道分泌物增多、不易排出,产生呼吸道梗阻而造成中枢或周围性呼吸衰竭。②患者抵抗力下降,引起继发性感染。③不能进食导致水电解质紊乱、能量代谢障碍。④下丘脑功能障碍产生消化道出血。⑤循环衰竭等。鉴于昏迷患者病死率高,在治疗上要积极采取措施降低死亡率。因此,早期处理首先纠正危及生命因素，防止一些最基本的有害因素继续使脑和其他重要器官遭受损害而危及生命,同时应该进行简明扼要的病史询问,包括既往史、发病情况,有无中毒可能等,尽快做出诊断,给予病因治疗,尽最大努力使患者转危为安。我们的体会是:尽可能缩短无治疗期是治疗成功或者说是挽救生命的关键所在，处理危及生命的关键问题,同时进行病史询问和查体、进行必要的检查,尽快做出病因诊断和病因治疗；对于原因不明的昏迷,特别是老年患者,先快速检测血糖对快速诊断是有益的,能快速筛查出低血糖。本组9例经快速检测血糖诊断低血糖昏迷的患者,经静推葡萄糖后很快清醒,因脑细胞需要的能量几乎完全直接来自血糖,脑组织对血糖的反应非常敏感,治疗不及时,可能遗留永久性脑组织损害。在昏迷患者的基础治疗中,我们常使用纳洛酮,纳洛酮是阿片受体拮抗剂,能有效地拮抗β-内啡肽(β-EP)对机体产生的不利影响,在麻醉药过量、酒精中毒、卒中等应激情况下β-EP释放增加,使用纳洛酮可迅速逆转β-EP对循环和呼吸的抑制，有助于中枢神经与心肌功能的恢复［6］。临床医生必须加强对昏迷的认识，只有给予恰当的早期处理,才有可能挽救生命，才有可能等病情稳定后转入专科病房进一步治疗。
综上分析,无论是何种昏迷,早期明确诊断和恰当处理是抢救成功的关键。抢救过程中积极预防多脏器功能衰竭(MODS),保持生命体征平稳,对减少病死率有重要意义。
参 考 文 献
［1］ 王玉虎,王淑敏.首诊81例昏迷临床分析，中国综合临床, 2005, 21(4):316.
［2］ 蒋健.现代急诊内科学.北京:科学出版社，1999:339.
［3］ Raymond D, Adams S, Maurice V. Principles of Neurology.New York: Mc Graw Hill, 1985:255.
［4］ 董道明.内科急诊中昏迷的病因及影响死亡的因素.中国急救医学杂志,1990,10(1):131.
［5］ 曾育辉,陈瑞芳,尹金柱.32例急诊内科昏迷误诊分析.国际医药卫生导,2008,14(13):56-57.
［6］ 张文武.急诊内科学.北京:人民卫生出版社, 2000:23.
