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【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1673-7555［2007］03-0077-02 1病例资料 患者，男，17岁，以“腹痛、恶心、呕吐4d”之主诉入院。4天前无明显原因及诱因腹痛，为脐周持续性绞痛，阵发性加剧，腹痛不向腰背部及会阴区放射。腹痛剧烈时非喷射性呕吐，吐出绿色胆汁及胃内容物，味苦，无返酸及烧心感。病后未进食、未排气排便。既往有癫痫病史15年，长期服用苯巴比妥钠30mg，1次/d，苯妥英钠100mg，2次/d，仍有癫痫发作。
2查体
T：36.6℃，P：92次/min，R：22次/min，BP：130/90mmHg，神志清晰，精神极差，痛苦面容，贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大正圆，直径约4mm，对光反射灵敏，唇无紫绀，齿龈无红肿及溢脓，上牙2112齿龈发黑（平素不刷牙），颈软，心肺听诊无异常；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，脐周压痛（+），反跳痛（-），墨菲氏征（-），麦氏点压痛（-），全腹未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（-），双肾区叩痛（-），腹部移动性浊音（-），肠鸣音消失，四肢关节未见异常，活动自如，双下肢无水肿。血常规：WBC：7.7×10�9/L，N：69%，E：0.9%，RBC：2.54×10�12�/L，HB：10lg/L,PLT:202×10�9/L；尿常规：PRO（-），BLD（+），GLU（-），LEU（-）；电解质：K�+4.09mmol/L，Na�+138mmol/L，Cl：98.5mmol/L，Ca2+：1.11mmol/L；胸腹透视：心肺未见异常，下腹部少量肠胀气；B超：肝胆胰脾、双肾、阑尾未见异常。
2.1第一次查房（9月6日）患者临床指征与诊疗
住院医师此例先以麻痹性肠梗阻住外科，予禁食、胃肠减压、抗感染、维持水电解质平衡及支持治疗，并通便灌肠后排出少许干硬粪块，呕吐、腹痛等症状反而加重。治疗4天，无手术指征，转入内科，余入院情况及辅助检查同上。
主治医师本例主要特点：①青年男性，急性起病，腹痛剧烈，伴恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气4d；②查体仅见脐周压痛（+）及肠鸣音消失，症状重，体征轻；③血常规：WBC：7.7×10�9/L，N：69%，L30%，E：0.9%；④尿常规：BLD（+），PRO（-），GLU（-），LEU（-），血电解质正常；⑤胸透心肺未见异常，腹透示下腹部少量肠胀气，未见气液平面。该患者诊断为肠梗阻，不支持机械性绞窄性梗阻［1］，按麻痹性肠梗阻治疗无效，请上级医师指导诊疗。
副主任医师此例为男性患者，无明显原因及诱因出现持续性脐周绞痛，符合肠梗阻“痛、吐、胀、闭”特点，麻痹性肠梗阻诊断成立，但经常规保守治疗无效。既往有癫痫病史，仍有发作，应考虑以下疾病：
假性肠梗阻［2］因原发或继发因素致支配肠道的神经丛和内脏平滑肌病变所致。其腹痛特点为上腹或脐周呈绞痛、隐痛、腹胀为突出症状，此例有痛、吐、胀、闭的肠梗阻症状及X线腹部肠管胀气，诊断不能排除。可予西沙比利、美肠安、金双歧等行促肠动力及肠道微生态治疗。
输尿管痉挛可因结石、炎症、劳累等因素诱发，腹痛特点和输尿管结石类似。腹痛多在左或右侧腹，呈阵发性绞痛向会阴区放射，腹部压痛点多在输尿管走行区，压痛不显著，发作后可有血尿，B超未发现泌尿系结石征象。本例腹痛部位和输尿管走行部位不符，但尿BLD（+）亦不能排除，可反复查B超及尿常规。
肠寄生虫病［3］肠道寄生虫（如蛔虫等）所致腹痛多局限于脐周，但也无固定压痛，其特点为阵发性，发作时隐痛、胀痛或绞痛，偶尔伴恶心、呕吐、可自行缓解，疼痛消失，无明显压痛，大便可查见虫卵，且嗜酚性粒细胞增高，诊断不能排除之，可行驱虫治疗。
胃肠神经官能症［4］此病多见于中青年女性，多伴精神紧张、焦虑、失眠或癔症表现，其腹痛亦无明显诱因，无规律，无固定部位，查体及胃肠X线检查及内窥镜检查均无器质性改变。本例病人有明显肠梗阻表现，可排除之。
主任医师同意以上分析，腹型癫痫是癫痫中的一个特殊类型，发作时可有剧烈腹痛，伴脑电图异常改变为特点。此例虽符合肠梗阻临床表现，但既往有癫痫病史，入院时仍有发作亦不能排除此诊断；除外常见病因，同时亦要考虑少见病因，结合其腹痛特点及齿龈发黑，重金属中毒不能排除，应完善相关检查，如肠镜、泌尿系B超、静脉肾盂造影及血尿中铅汞等微量元素测定。
2.2第二次查房（9月13日）患者临床指征与诊疗
住院医师反复泌尿系B超及静脉肾盂造影均未发现结石及间接征象，尿常规复查多次血尿消失；纤维肠镜：进镜至回盲部结肠粘膜未见异常；腹痛发作时脑电图未见尖棘波；行驱虫治疗及金双歧、西沙比利治疗无效；腹部平片仍示：结肠脾区、乙状结肠显著胀气；追问病史知：1月前曾服用治癫痫中药20余d，已经停药，1周后出现腹痛。
主治医师阅其中药方剂药味众多，达50余种，其中有黄丹（含铅）等蜜制成丸，并生铁落1斤煎汁分次冲服，已连服20余d，因服药时不适，已停药1周后才出现腹痛，自认为腹痛与中药无关，故未提供服药史，至此诊断始见端倪。
主任医师齿龈及牙齿发黑和腹痛特点、服中药病史可以初步诊断为重金属中毒［5］：黄丹含铅，生铁落中三价高铁离子，不易吸收中毒；而铅、铁中毒均有腹痛表现。其中毒机理为主要影响血管舒缩功能可致循环衰竭，对肝脏、神经系统均有损害，大量破坏蛋白质，致低蛋白血症；临床可表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、精神萎靡、乏力，重者有烦躁、皮肤粘膜瘀斑、血压下降、呼吸困难、昏迷及肺水肿、消化道出血、休克、代谢性酸中毒、迟发性肝坏死等。其治疗应注意：①去除毒物、黏膜保护：急性口服中毒者可催吐，2%碳酸氢钠洗胃，洗胃后用硫酸镁导泻，用豆浆、蛋清、牛奶、稠米汤或活性炭悬液灌胃，以减少吸收，增加排出；②排毒治疗：去铁敏首剂1g肌注，以后0.5g每4～12h1次，重者亦可缓慢静点，亦可采用依地酸钙钠1g/d静脉点滴，3d为1疗程，间隔3～4d可重复；③若为铁中毒亦可用1%甲基美兰溶液，1～2mg/kg静注，防止高铁血红蛋白症，禁用二巯基丙醇及二巯基丁二酸钠，以免形成毒性更高盐类。
3后记
予依地酸钙钠治疗1d后症状减轻，腹痛次数减少，呕吐减轻，3d后腹痛消失，饮食恢复正常。微量元素检测回报：血铜1.7989μg/ml（参考值0.2～0.3μg/ml），血铁：8.1770μg/ml（参考值：0.4～0.6μg/ml），血铅：0.1752μg/ml（参考值＜0.15μg/ml)，血锌：1.3851μg/ml（参考值：0.5～0.6μg/ml），确诊为重金属混合中毒（铁、铅、铜、锌）。予依地酸钙钠及去铁敏，及补钙治疗6d，齿龈及牙齿黑色变浅，症状消失，出院随访未再腹痛、呕吐。
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