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摘要:肱骨近端骨折是临床常见骨折之一,且多见于中老年患者,其类型复杂、预后差,目前处理方法多样,治疗上存在许多争议。本文就肱骨近端骨折的分型、治疗选择等方面进行了阐述,得出结论:治疗方法多样,应根据骨折具体分型选择。
关键词:肱骨近端骨折,治疗
肱骨近端骨折是一种较常见的骨折,国内报道其发生率占全身骨折的2.5%,国外文献报道为4%～5%或更高[1]。其中80%～85%为无移位或轻微移位骨折,保守治疗即可取得良好效果。有移位的骨折需手术治疗,年轻患者通常由高能量创伤所致;而对于骨质疏松的老年患者,不太严重的创伤即可引起明显损伤。随着社会的老龄化,这种骨折的发生率也逐渐增加。近年来,人们对肱骨近端骨折的研究越来越多,对这类骨折的治疗有多种方法特别是对不稳定及粉碎性肱骨近端骨折的处理一直存在分歧。根据国内外近年文献对肱骨近端骨折的治疗方法综述如下。
1治疗方法
1.1钢板内固定治疗患者取沙滩椅体位,全身麻醉,患肢内旋位。取肩关节前上内侧入路,于头静脉外侧0.5cm处分开三角肌纤维。根据术前阅片所掌握的骨折及移位情况,如有肩关节脱位应先行复位,可用骨撬撬拨将肱骨头大碎块复位,然后直视下采用牵引、收展、旋转肱骨远端的方法行手法复位。尽量恢复肱骨头盂肱关节面的完整及正常肱骨头后倾角,恢复肱骨近端解剖位置,“C”形臂X光机透视复位满意后用多枚克氏针临时固定。复位后所有Neer三、四部分骨折均有不同程度的骨缺损,采用同种异体松质骨条或自体髂骨植骨支撑以防骨折再移位。对于Neer二部分或小部分Neer三部分骨折用三叶草钢板,将钢板置于外侧,钻孔用螺钉固定,肱骨头用松质骨螺钉,肱骨干用皮质骨钉。“C”形臂X光机检查对位情况及螺钉长度是否适合。对于部分Neer三、四部分骨折,选择合适长度的LPHP,将其置于大结节上缘5mm,结节间沟后缘下方5mm～10mm处,先用l枚皮质骨螺钉将钢板固定于肱骨上,再向肱骨头内打入4～5枚锁定螺钉。螺钉尖端应距关节面软骨5mm,然后再于骨折远端打入2～5枚单皮质锁定螺钉。对于肩袖损伤者同时予以修补。必要时可将大结节及不能固定的大骨块缝合于钢板侧方的小孔上以加强稳定[1-2]。
1.2人工肱骨头置换术(HHR)患者置于“沙滩椅”体位,躯干抬高约45°。患肩悬于床外,保证患肩在术中可行屈曲、伸直、内旋、外旋活动。标记出肩峰,喙突及手术入路切口,铺单暴露出锁骨中段外侧的部分。沿三角肌胸大肌间隙切开,从喙突上内侧至三角肌在臂的止点。向外侧牵开三角肌,向内侧牵开胸大肌及头静脉。牵开联合腱,外展肩关节松弛三角肌并向外侧牵开。确认肱二头肌长头腱,并确认肱骨大结节、小结节和结节间沟,将肱骨头小心取出,根据其周径选择合适的肱骨头假体。暴露肱骨干,手动扩髓。以肱骨远端经髁连线作为参考轴,术中常规选择20°～40°的后倾角放置假体。待固定假体柄的骨水泥凝固后,用4�0无损伤缝线穿过假体孔,将冈下肌和肩胛下肌肌腱环绕大小结节固定。然后将大小结节相互固定,再将大小结节与肱骨干固定。在大小结节与肱骨、假体柄之间有骨缺损的地方进行植骨[3]。
1.3闭合复位经皮穿针固定术闭合复位经皮穿针固定术是一项微创技术。手术需要在电视透视的监视下进行。是目前治疗肱骨近端骨折热门话题。肱骨近端骨折试图采用保守治疗时,手法复位后如骨折端不稳定,仅靠石膏、夹板、牵引等方法不能维持骨折的复位,可采用经皮克氏针、髓内针或外固定架维持固定。Zingg等[3]用经皮克氏针固定治疗老年性肱骨近端骨折31例,优良率为80.6%,认为经皮固定治疗老年肱骨近端骨折是一种有价值的方法,而且具有并发症少、康复期短等优点。
1.4髓内钉固定Hessmann等经过临床治疗观察采用髓内钉固定肱骨近端骨折的优点在于创伤较小,可最大限度地保留骨折断端血供。Lin应用肱骨近端带锁髓内钉治疗27例移位的三部分肱骨近端骨折患者(平均54.3岁),随访24个月显示所有患者骨折均愈合,其中21例结果优良,平均Neer评分为87.5分;6例不满意,平均Neer评分为75.8分;认为带锁髓内钉是一种治疗严重移位的三部分骨折,特别是伴有肱骨干骨折的有效方法。改良的带锁髓内钉设计是近端通过螺旋刃锁钉实现角稳定,与普通带锁髓内钉相比,可增加骨-内固定物的接触表面,从而减少骨小梁劳损。髓内针固定肱骨近端骨折可分为单针固定和多针固定,前者如Polarus钉、Sirus钉,后者包括U形钉、J形钉[4]。
2结语肱骨近端骨折的治疗方法众多,各有其优缺点。临床治疗仍未形成一个固定的、被大多数学者接受的治疗模式。闭合复位经皮穿针固定术、髓内钉固定、钢板固定以及人工肩关节置换等方法各有利弊。笔者认为应根据不同的骨折类型、不同的具体情况,采用不同的治疗方法。
