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【摘要】 目的 总结我院自2006年5月到2009年5月期间共14例主动脉夹层动脉瘤患者行腔内隔绝术的围手术期护理经验。方法 对14例行腔内隔绝术的患者进行术前、术中及术后的护理进行全面细心的护理。结果 该14例患者取得人令人满意的治疗效果。结论 积极全面的护理对行腔内隔绝术的主动脉夹层动脉瘤患者的手术成功率及存活率具有重要作用。
【关键词】主动脉夹层动脉瘤;腔内隔绝术;围手术期护理
主动脉夹层是最常见的主动脉疾患,是由于主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁层,形成主动脉壁二层分离状态而成。夹层可沿主动脉长轴方向扩展,如其假腔不断扩大,在主动脉壁间形成动脉瘤,称为主动脉夹层动脉瘤。主动脉夹层可发生于主动脉任何部位,按Stanford分型,凡病变累及升主动脉者为A 型,内膜撕裂口可位于升主动脉、主动脉弓或近端降主动脉,病变扩展可累及升主动脉、也可延至弓部、降主动脉或腹主动脉[1]。夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。根据DeBakey分型,如撕裂口位于升主动脉,病变扩张累及主动脉弓,降主动脉,胸主动脉甚至腹主动脉者,称为DeBakey I 型,而内膜撕裂口位于升主动脉,病变扩展仅限于升主动脉者,称为DeBakey II 型 [2]。主动脉夹层往往病变范围广泛,急性夹层动脉瘤患者可突然死亡或在数小时至数天内死亡。一项研究收集了世界963例夹层动脉瘤病例,其中50%的患者在48 h内死亡[3]。有报道主动脉夹层占胸主动脉瘤的53%,74%的胸主动脉会发生破裂,死亡率高达94.3%。而其中,主动脉夹层所致的胸主动脉瘤有95%破裂[4]。因此,积极治疗主动脉夹层和夹层动脉瘤是抢救患者生命,提高生存率的关键。传统的开放主动脉置换手术虽然可有效地治疗此类病例,然其较高的手术死亡率和并发症发生率使得人们不断在寻找更好的治疗方法。Parodi[5]1991年首次使用血管腔内支架型人工血管治疗腹主动脉瘤取得成功。1994年,DaKe等[6] 又首次报道利用血管腔内支架型人工血管植入术治疗胸主动脉瘤取得成功。经过十几年的发展,血管腔内治疗已成为临床上治疗主动脉夹层和夹层动脉瘤的有效方法,尤其对于对于Stanford B 型患者,取得了令人满意的效果。我院自2006年5月到2009年5月成功地为14例主动脉夹层动脉瘤患者实行了腔内隔绝术,取得良好的疗效。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资料共14例,其中男10例,女4例,年龄28~61岁,平均年龄41岁。均经CT或MR确诊的主动脉夹层动脉瘤患者,按Stanford分型,StanfordB型45例,Stanford A型3例,且这3例Stanford A型患者均为夹层内膜破口在降主动脉的逆行撕裂至升主动脉和主动脉弓的A型胸主动脉夹层动脉瘤。14例患者中合并有高血压病史者10例,合并冠心病史者3例,马凡氏综合征1例。14例患者中有1例在术前已出现心衰表现。
1.2 手术方法 全麻下切开右侧腹股沟皮肤,逐层分离,暴露游离股动脉,在直视下Seldinger法穿刺右股动脉,依次置入鞘组、导丝、猪尾巴导管,退出导丝,造影证实导管在真腔内,于左前斜45°行升主动脉造影明确头臂干、左锁骨上动脉、左颈总动脉开口及破口位置,以及相互关系,再沿猪尾巴导管送行交换加硬钢丝至主动脉根部撤去猪尾巴导管,切开股动脉,沿钢丝送入主动脉覆膜支架至破口位置,带膜部分必顺越过破口,将血压降至80/50 mm Hg左右,释放支架,退去输送系统,复行升主动脉造影示,确认破口闭合良好,观察有无内漏、夹层动脉瘤累及内脏动脉时支架置入后内脏供血等情况,StanfordA型夹层动脉瘤还须注意支架置入后是否影响颅内动脉供血情况,以便能及时作出相应处理,避免严重并发症发生。术毕撤去钢丝,逐层缝合筋膜皮下组织及皮肤,待患者清醒后送回病房。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 该类患者突发的胸痛呈撕裂样伴有濒死感,每次发作时使患者紧张,护理上应注意保持环境安静,减少不必要的干扰。疼痛发作时应有家属或护士陪伴在患者身边,鼓励安慰患者,介绍监护的必要性,介绍手术的最佳时机、大致过程、疗效、注意事项,消除紧张恐惧心理,使其保持情绪稳定,从而对手术及治疗充满信心,积极配合,充分发挥其主观能动性。
2.1.2 控制血压 主动脉夹层最常见的致病因素是高血压使动脉内膜破坏,中层变性,血液进入主动脉壁分开其中层形成夹层血肿。因此,降低血压,减少血流对主动脉壁的冲击,可有效阻止血流向夹层扩展。临床常用硝普钠微量泵泵入,随患者血压调整用量,调整到以维持心脑肾供血的最低水平的指标,保持收缩压100~110 mm Hg,平均压60~70 mm Hg,同时可以口服β-受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂,尽快控制病情进展。
2.1.3 镇静止痛 本病最突出的表现为剧烈的、撕裂样疼痛,患者可出现面色苍白,烦燥不安,大汗淋漓,呼吸急促等症状,评估疼痛的范围、性质、时间、程度,遵嘱给予镇痛、镇静处理,多用吗啡5 mg静推,然后皮下注射,在控制疼痛上起到了很好的效果,对于疼痛较重者可以间断4~6 h重复使用,注意观察用药后的反应。保持大便通畅,切忌用力排便、屏气、用力咳嗽等增加胸腹腔压力的动作,避免引起动脉瘤的破裂。
2.1.4 吸氧与休息 可提高心肌及组织供氧,调节氧流量为1~2 L/min。吸氧可增加血液中氧含量,缓解心肌缺氧,改善应用血管扩张剂后循环血量减少导致的氧供给不足。急性期应绝对卧床休息,防止夹层动脉瘤延伸扩展。一切生活护理均由护理人员协助完成,包括床上排便、洗漱、进食、翻身等。保持患者情绪稳定。期卧床休息避免患者活动,减少了心肌耗氧量,同时也减少了心肌做功。
2.1.5 休克的观察 本病可呈现血压与休克表现不相称的临床特点,即患者发病后出现面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、心率加快等休克症状,而血压却不降低甚至增高,应予以重视。
密切观察患者意识状态、末稍循环、尿量、血压等变化,准确记录24 h出入量,在医生指导下进行降压治疗,根据病情调整用药,血压明显低于正常者,可用升压药阿拉明、多巴胺治疗,同时应注意防止增加心肌应激性,保护心功能。
2.1.6 术前准备 完善各项检查,如血常规、凝血系列、肝肾功能、心血管及肺功能检查。双侧腹股沟区及左上肢备皮,进行抗生素和碘皮试。术前禁食4 h,术前30 min给予安定10 mg 肌内注射,通知介入室,各种抢救药物及抢救仪器处于完好备用状态。
2.2 术中配合 进入导管室,患者对环境感到恐惧,及时给予心理疏导,应向患者介绍环境和工作人员,配合麻醉师进行全麻。备好各种器械,心电监护,急救药品,使仪器处于良好的备用状态,建立静脉通道,给予氧气吸入等。配合麻醉师进行全麻。手术开始后,注意观察患者术中生命体征,尤其是血压。主动配合好手术医生。
2.3 手术后护理
2.3.1 生命体征的观察 由于腔内人工移植物在心脏搏动和高速血流的作用下,移植物有向远端移位及人工血管扭曲、成角,甚至主动脉瘤破裂等意外。术后在保证重要脏器血供的基础上需严格控制血压。患者术后送入CCU持续心电监护,每小时观察患者的意识、瞳孔、心率、心律、血氧饱和度的变化,注意有无心律失常。术后均应用硝普钠维持血压在 90~110/60~70 mm Hg,同时口服倍他乐克控制心率在60~75次/min之间[7]。
2.3.2 切口护理 由于手术过程中患者全身肝素化,所以术后伤口容易引起出血。股动脉处切口需经外科缝合止血,肱动脉处穿刺点加压包扎止血。患者绝对卧床 24 h,术侧下肢制动 6~8 h;每小时观察手术切口敷料渗血情况及皮下有无血肿,皮肤周围有无淤斑。伤口换药1次/d。术后第2天床上活动,第3天可下床活动,以后逐渐增加活动量。
2.3.3 肢体血供的观察与护理 主动脉夹层动脉瘤患者常合并动脉粥样硬化及附壁血栓,手术操作时阻断动脉,因而术中术后可引起血栓形成并栓塞的危险。术后应密切观察肢体皮温、桡动脉及足背动脉色泽、搏动情况,定时按摩制动肢体,防止深静脉血栓形成。发现异常情况行多普勒超声检查。另外少数患者破口位置较高,靠近甚至超过左锁骨下动脉开口水平,置入主动脉支架盖过左侧锁骨下动脉开口,该锁骨下动脉主要依靠同侧椎动脉代偿供血,术后致左上肢供血不足甚至引起血栓形成的危险性更高。本组病例中有8例患者同时封闭了左锁骨下动脉,其中有2例由于左椎动脉代偿供血不良,出现左锁骨下动脉明显供血不足,而进行了左锁骨下动脉和左颈总动脉旁路术,重建左锁骨下动脉血供。
2.3.4 肾功能的监测 主动脉夹层的患者多有长期高血压病史,可能造成一定的肾功能不全。腔内修复术有可能引起夹层血栓栓塞肾动脉,加上造影剂的使用,都会加重肾脏的损伤,故术后需密切观察尿量、尿色的变化。使尿量不少于30 ml/h,定时监测肾功能,并观察有无腹痛、腹胀等情况。使用硝普钠降压时血压不能过低,需维持稳定的肾动脉灌注压。本组病例中有2例出现轻度肾功能损害,经处理后均恢复良好。
2.3.5 感染的防治 术中严格无菌操作,全麻拔管后协助患者排痰,鼓励咳嗽,行超声雾化2次/d。加强营养,增强抵抗力,促进伤口愈合。术后应用抗生素预防感染。
2.3.6 健康教育和出院指导 告之患者保持良好的心态,避免情绪激动而引起血压波动。注意休息,近期避免剧烈活动。饮食宜清淡、易消化。坚持服药控制血压在正常范围,教会患者及家属自测心率、血压,定时来院复查。一般术后第3、6、12个月复查1次。
3 结果
本组14例行腔内隔绝术的主动脉夹层动脉瘤患者中,有1例术后2 d因心衰死亡,其余均存活。随访时间6个月到2年,有4例术后残余内漏,3例内漏于术后3个月自行封闭,另一例内漏减轻,无临床症状,未特殊处置。文献报道出现内漏的患者如量少可以不做任何处理,内漏一般在3~6月内自行闭合[8]。所有病例假腔均血栓形成,无内漏,无新的夹层动脉瘤形成,无一例出现截瘫、脑缺血表现等严重并发症。
4 讨论
主动脉夹层动脉瘤起病急剧,发展快,危险性大,病死率高,是临床上较少见而严重的急重症。一旦疑及或诊为AD,即应住院监护治疗。患者发病后多出现突发撕裂样剧烈胸痛,有时伴有严重的心肌缺血,甚至心肌梗死,通过相关的临床检查及物理检查,诊断一般不难。 主动脉夹层动脉瘤的血管内治疗是微创治疗方法的突破。血管腔内隔绝术积与传统的开放主动脉置换手术相比较,具有创伤小、安全性高、并发症少、手术后恢复快等优点,有良好的近期及远期疗效。对主动脉夹层动脉瘤患者手术前做好心理护理、血压控制在理想水平、镇痛镇静、严密监测生命体征以及充分的手术前准备,手术中密切配合,手术后采取积极恰当的护理措施,避免护理并发症的发生,对提高此手术成功率及患者存活率,使患者尽早治愈出院具有举足轻重的作用。但由于这一技术应用时间相对比较短,对于该手术的围手术期护理经验相对较为缺乏,所以护士应该全面了解相关护理知识,严密观察病情,及时发现问题并积极处理,不断总结护理经验,提高护理水平。
参 考 文 献
[1] Daily PO,Trueblood HW,Stinson EB,et al.Management of acute aortic dissection.Ann Thorac Surg,1970,10:237-247.
[2] DeBakey ME,Henly WS,Cooley DA,et al.Surgical management of dissection aneurysms of the aorta.J Thorac Cardiovasc Surg,1965,19:130-149.
[3] 汪忠镐.主动脉夹层和夹层动脉瘤的研究进展.临床血管外科杂志,2002,17:5-8.
[4] Bickerstaff LK,Pairolero PC,Hollier LH,et al.Thoracic aortic aneurysms:a population-based study.Surgery,1982,92:1103-1108.
[5] Parodi JC,Palmac JC,Barone HD.Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysm.Ann Vasc Surg,1991,5:491-499.
[6] Dake MD,Mider DC,Semba CP,et al.Transluminal placement of endovascular stent-grafts forthe treatment of descending thoracic aortic aneurysms.N Engl J Med,1994,331:1729-1734.
[7] 黄新天.主动脉夹层的治疗.中国实用内科杂志,2002,22(3):139.
[8] 黄连军,孙立忠,朱俊明,等.带膜血管内支架置入治疗胸主动脉夹层.中华心血管病杂志,2004,32:141.
