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【摘要】 目的 Mirizzi综合征术前诊断困难，在手术时稍有不慎，就有可能导致胆管损伤，通过本文希望本病能引起外科医生的重视，避免或减轻手术损伤程度。方法 笔者通过对Mirizzi综合征的病理特征、分型的理论回顾，结合手术中遇到的3例Mirizzi综合征患者治疗体会，探讨Mirizzi综合征治疗方法。结论 Mirizzi综合征的术前诊断往往比较困难，术中易造成胆道损伤，因此，采取有效的手术方法至关重要。
【关键词】 胆囊结石;Mirizzi综合征;胆管损伤;胆囊切除术
胆囊切除术是腹部外科常见的安全性较高的手术。但当胆道存在解剖变异、病变引起胆囊萎缩或存在Mirizzi综合征，则稍有不慎，胆囊切除就有可能导致胆管损伤［1］。我院近年来在进行胆囊切除术时，术中发现Mirizzi综合征3例，手术切除胆囊均不同程度地损伤了胆道，经积极治疗均痊愈出院。因临床医生对Mirizzi综合征普遍存在认识不足，为了本病能引起外科医生的重视，避免或减轻手术损伤程度。故在总结此3例病例的基础上，将该综合征治疗体会报告如下。
1 Mirizzi综合征的病理特征和分型
1.1 病理特征 1948年，由阿根廷医生Mirizzi提出，病理特点是胆囊管和胆总管平行；胆囊管和胆囊颈部有胆囊结石嵌顿；肝总管梗阻或是胆囊肝总管瘘，在临床上患者反复出现急性胆囊炎。此综合征术前诊断往往比较困难，术中的变异比较大，特别是手术中容易发生肝总管和胆总管的损伤，需予以警惕。
1.2 分型 Ⅰ型：胆囊颈部结石，胆囊管很长并和肝总管并行，没有对肝总管进行压迫；Ⅱ型：胆囊管对肝总管已经有了压迫；Ⅲ型：胆囊结石已经突破了胆囊管，掉入肝总管。
2 临床资料
2.1 一般资料 本组3例病例资料如下。
2.1.1 病例1 患者，女53岁，因反复发作右上腹疼痛2年余入院，B超示：胆囊充满型结石，经完善术前检查后手术，术中发现为Mirizzi综合征Ⅰ型。
2.1.2 病例2 患者，女40岁，因反复发作右上腹痛20 d入院，B超示：慢性胆囊炎、胆囊多发结石，经完善术前检查后手术，术中发现胆囊颈部结石嵌顿，且紧贴肝总管，切除胆囊后，肝总管壁有0.3 cm左右缺损，为Mirizzi综合征Ⅱ型。
2.1.3 病例3 患者，女65岁，因反复右上腹疼痛6年入院，B超示：慢性胆囊炎并胆囊泥沙样结石声像，经完善术前检查后手术，术中发现胆囊粘连严重，胆囊三角解剖不清，于胆囊底部逐步分离胆囊，切除胆囊，发现为胆囊肝总管瘘，肝总管、胆囊管中段有柱形结石两枚，此病例为Mirizzi综合征Ⅲ型。
2.2 治疗 三组病例均为开腹行胆囊切除术。
2.2.1 病例1 经分离出胆囊后，仔细辨清肝总管、胆总管、胆囊管三管关系后，顺利切除胆囊，术后7 d拆线，痊愈出院。
2.2.2 病例2 切除胆囊，修复肝总管，胆总管置T管支撑，三周后，T管造影恢复良好，拔管出院。一年后随访无异常情况。
2.2.3 病例3 切除胆囊，修复肝总管瘘口，于胆总管中断探查，取出柱形结石两枚，置T管引流，6个月拔管。
2.3 结果 本组3例病例均治愈。
3 讨论
Mirizzi综合征主要以手术治疗为主，它的治疗原则是切除胆囊，取净结石，解除梗阻，必要时修补胆管的缺损，放置T管通畅胆道引流，避免胆道损伤［2］。
Mirizzi综合征行胆囊切除术的过程中，医源性的胆管损伤发生率仍很高，损伤后如手术时机及手术选择方式不当，会造成患者多次手术痛苦，甚至造成严重后果。因此，这一问题值得研究，现就对Mirizzi综合征致胆管损伤的原因和预防讨论如下。
3.1 胆管损伤的原因
3.1.1 解剖因素 Mirizzi综合征患者往往年龄较大，反复发作急性胆囊炎、急性胆管炎，胆道的解剖关系复杂，且变异较多，在胆囊切除术中任何疏忽和失误均可造成胆管损伤。胆囊管汇入肝外胆管部位及汇合形成多种，易造成胆道损伤的类型有胆囊管过短或确如，胆囊管与肝总管并行，胆囊管对肝总管有压迫，与肝总管粘连，胆囊胆道瘘形成等［3］。本组3例病例均有解剖上的变异，因此在分离胆囊管时稍不注意就会造成胆总管的损伤。
3.1.2 病理因素 导致医源性胆总管损伤危险因素最多的是某些特殊病理变化。胆囊局部病变多种多样，如胆囊三角处慢性炎症粘连水肿，胆囊纤维化、胆囊萎缩、胆囊与其他脏器形成内瘘等，这些因素使得胆囊切除变得复杂化，使术中损伤机会增大。本组病例3例就属粘连、组织瘢痕化、水肿等因素造成胆囊三角解剖不清，且形成胆囊肝总管瘘，极易造成胆管损伤。
3.1.3 技术因素 在临床上见到的损伤并非发生在难度很大的手术中，而是发生在相对容易的手术中，在损伤因素中最关键的还是手术操作因素。有些术者轻视胆囊切除，对有潜在危险的因素重视不够，盲目自信，造成患者终生残疾的报道有之。手术操作不规范，盲目钳夹止血，处理胆囊管时过度牵拉胆囊致使胆囊管与肝总管及胆总管变形，事实上Mirizzi综合征即使是解剖病理较复杂的病变，只要术者充分重视，细致解剖，合理地处理病变，也可避免损伤胆总管及肝总管。
3.2 Mirizzi综合征术中造成医源性胆管损伤的预防
3.2.1 外科医生应该严格遵守规范的手术操作，正确仔细地钝性解剖Calot三角，一定要明确“三管一壶腹”的关系，再切断胆囊管，不要任意钳夹、结扎或切断不明确的组织结构，应以患者安全为第一［4］。
3.2.2 在处理特殊病理变化时应采取顺行逆行结合法胆囊切除术，有助于避免损伤胆管。当胆囊颈部有结石嵌顿时，应先把结石挤入胆囊腔内。对不易推挤者，可切开胆囊碎石取出，胆囊化脓，坏疽至Calot三角水肿，粘连而解剖关系不清楚，手术难度极大时，可先剖开胆囊，从胆囊腔内找到胆囊管开口内外结合进行处理，或保留Calot三角和胆囊壶腹的胆囊大部分切除术，残留少量颈部囊壁，刮去残留的黏膜(用电凝烧灼)，仔细辨认胆囊管与胆总管的关系后再结扎胆囊管,对预防胆管损伤有重要作用。
参 考 文 献
［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社出版.
［2］ 中国人民解放军总后勤部卫生部.手术学全集普通外科卷.人民军医出版社.
［3］ 凌晓峰.胆囊结石的分型及诊疗.北京大学第三医院.
［4］ 崔健,余云.胆囊切除术并发症-一个不容忽视的外科问题.肝胆外科杂志,2000,1:5.
