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中图分类号：R681.5+5文献标识码：A文章编号：1672-3783(2008)-5-0040-03 【摘 要】目的 分析腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄的机理，侧隐窝松解手术疗效的影响，探讨临床操作技巧，增进对侧隐窝狭窄的认识，提高手术疗效的稳定性和避免手术并发症。方法 160例腰椎间盘摘除术患者常规采用椎板间开窗术式，术中注意对侧隐窝的探查和神经根的彻底松解，灵活掌握术式，兼顾脊柱稳定性。结果 127例获得随访，随访时间6个月~3年，优良113例，好转11例，无效3例，优良率达90.47%。结论 腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄，手术统计出现率为51.11%，术中注意侧隐窝的检查和松解，同时，兼顾脊柱稳定性，取得稳定疗效的关键。
【关键词】腰椎间盘突出 侧隐窝狭窄 外科手术
侧隐窝狭窄是引起腰腿痛常见的原因之一，自从Schlecinger1955年首次提出骨性侧隐窝狭窄的概念后，医学界对各种原因导致侧隐窝狭窄的临床意义认识越来越深刻[1]。腰椎间盘突出常合并侧隐窝狭窄，共同引起腰腿痛症状。国外不少文献报道指出腰椎间盘突出症手术失败的主要原因之一就是忽视了侧隐窝狭窄的存在[2]，手术中施行侧隐窝扩大才能取得满意的效果[3]。我科2004~2007年间共手术治疗腰间盘突出症160例，术中注意对侧隐窝的探查和扩大，彻底松解神经根，取得了满意的临床疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组160例病人中，男110例，女50例，年龄28~68岁，平均40.3岁，病程最短的3个月，最长的13年，平均3.8年。
1.2 临床表现与影像学 160例患者中表现有腰痛的126例，表现以神经根性症状为主的111例，其中28例为双下肢疼痛，40例为左下肢疼痛，43例为右下肢疼痛，表现以间歇跛行症状为主的38例，两者并重的31例，有典型脊柱侧弯畸形的47例，腰部活动明显受限的70例，直腿抬高试验小于60°，加强试验阳性的105例，有母背伸肌力或趾跖屈肌力减弱的68例，跟健反射减弱的69例。所有病人均拍腰椎正侧，双斜位X光片，提示椎间隙变窄的128例，椎间孔变窄的105例。两侧间隙不等宽的38例，所有病人均CT检查，提示椎间盘明显突出的135例，小关节增生内聚的63例，黄韧带钙化的31例，椎管骨性狭窄的15例，52例行椎管造影提示神经根袖缺损或显影不佳的39例，造影剂呈不连续水滴状的12例。
2 治疗方法
2.1 手术方法 常采用椎板间开窗术式，硬膜外麻醉成功后，患者采取侧卧位，取棘突正中患侧切口，椎开侧椎旁肌，保留棘上、棘间韧带、一侧或双侧椎板间开窗、切除黄韧带、暴露硬膜囊及神经根，从神经根肩上部用神经剥离子向一侧拨开硬膜囊及神经根。暴露椎间盘、椎间盘有明显台阶感的，说明突出较大，需切除。椎体后缘骨赘明显突起的，对椎管及神经根产生压迫，以骨凿凿开。随后仔细探查侧隐窝，了解整个神经根行经是否通畅，神经根张力是否改变等，存在狭窄的充分扩大侧隐窝，黄韧带增生肥厚，小关节增生内聚，神经根管出口狭窄，侧隐窝纤维组织增生，侧隐窝部突出变性的髓核，纤维环等要逐样完全清除，小关节切除要术前计划好切除范围兼顾减压和稳定的需要。然后进一步向下探查骨性侧隐窝部分，明显狭窄的做半椎板切除。两侧明显狭窄的做全椎板切除，手术过程中要特别注意对神经根的保护，因多数神经根张力增大，牵拉神经根时力量要适度，避免造成牵拉损伤。
2.2 手术所见 神经根受压或钳压的因素是多方面的，但有所则重，手术统计，单纯椎间盘突出的88例，小关节明显增生内聚的63例，黄韧带明显增生肥厚的45例，厚度5~10mm，骨性管道狭窄的22例，侧隐窝纤维组织广泛增生的3例，进行椎板间开窗术的135例，半椎板切除5例，部分切除小关节的51例，神经根受压变扁或变细的68例，变粗的35例，神经根张力均比较高。
3 治疗结果
160例中127例获得随访，随访时间为术后6个月~3年，按日本骨科学会制定的腰背痛手术治疗评分标准[4]：优(5级)87例，良(4级)26例，可(3级)11例，差(2~0级)3例。
4 讨论
4.1 侧隐窝狭窄的概念 侧隐窝是指椎管向侧方延伸的狭窄间隙，是L�4以下神经根行走的管道，主要存在于三叶形椎管，据刘广杰记载国人L�4、L�5侧隐窝的出现率为100%[5]。侧隐窝主要由上、下两部分组成，下部为骨性部(前为椎体后面、后为椎板峡部、外为椎弓根、内为硬膜囊、外下续椎间孔内口)，上部为骨关节(前为椎间盘纤维环、后为上关节突冠状部、关节囊、黄韧带外侧缘及下关节突前缘、外为椎间管狭窄的下部、内为硬膜囊)，有学者把它称为盘黄间隙。国内的于天泉[2]认为侧隐窝前后经5mm以上为正常，4mm为临界值，3mm以上为肯定狭窄，Epstein认为正常骨性侧隐窝的矢状经为5~7mm，他强调当骨性侧隐窝只有2~3mm时，使神经根受压[6]。
4.2 腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄的原理和机率根据脊柱的生物力学、脊柱的载荷主要通过人体的三个倒三角完成，自上而下逐渐增加，而L�4.5L�5s�1为中三角的顶点，为上两个三角的负载集中点，最早、最容易出现逐变[6]。因此，椎间盘突出合并侧隐窝狭窄的病人临床极为常见。腰椎间盘突出症患者，特别是反复发作的病人，因为纤维环破裂→髓核突出(或椎间盘退变脱水)→椎间高度丧失→椎间失稳→脊柱后部结构负荷增加→小关节突增生肥大，黄韧带变性肥厚，椎板增厚(与突出间盘及椎体后缘增生一起)→挤压神经根及硬膜囊→神经根炎性水肿，血供不畅→一系列症状[11]，导致神经根受压的原因主要有突出间盘，增生黄韧带、增生小关节、增生椎板、椎体后缘骨刺及侧隐窝纤维组织增生。有学者[8]认为大多数腰椎管狭窄为侧隐窝狭窄，绝大多数侧隐窝狭窄合并或继发椎间盘突出，我们统计160例椎间盘突出症手术，合并侧隐窝狭窄的有82例(占51.11%)，白波[9]也报道手术治疗腰椎间盘突出症185例，发现合并侧隐窝狭窄者114例，占61.6%。
4.3 手术治疗问题 从我们手术的统计来看，合并侧隐窝狭窄的因素，小关节增生所致居首位，其次是黄韧带增生及骨性狭窄，综合以上各种情况，单纯性椎间盘突出的仅78例(占48.89%)，可见椎间盘手术中对侧隐窝的扩大松解是至关重要的，手术中清理黄韧带增生肥厚是应当注意的细节。拨开神经根后，用斜形枪状咬骨钳从对侧勾进侧隐窝仔细清除侧隐窝后壁上的增生黄韧带和侧隐窝内增生的纤维组织，黄韧带条状生长，操作时注意不要从中间咬断，否则残余部分形成絮状物，较难清理干净，在侧隐窝外形成窗帘状遮控，即影响椎间盘切除的视线，又对侧隐窝有一定影响，我们建议从上、下两头着手，中间部分可整条撕离，不留残余；小关节的增生内聚切除是重点也是难点，小关节切除要术前仔细分析影像学资料，计划好切除范围，兼顾减压和稳定的要求，术中增生的小关节较厚且呈圆形常。同时伴小关节囊增厚，枪状咬骨钳的舌头常不易固定其内侧壁而打滑，对其下方的神经根极其危险。我们体会拨开神经根后，枪状咬骨钳取与关节间隙相同方向操作避开小关节坚硬肥厚的一面，可较好地固定和咬合。增生严重的先用骨凿凿除部分下关节突，剩下的上关节突内侧部已明显变薄用神经根管钳扩大，最理想是使侧隐窝成为近三角形，给神经根足够的空间，但我们要求切除小关节不要超过1/3，以免影响稳定性。对神经根管内口扩大要特别小心操作，视野要清晰，注意根管咬骨钳对神经根的压迫，尤其是骨质增生钙化的病人，用力时咬骨钳容易向前滑损伤神经，术中咬除的小骨块要尤其重视，如果掉入神经根管口将导致严重的神经根压迫刺激。对侧隐窝部突出变性的髓核，纤维环等，用尖刀做环形开口时宜尽量多切除，较小的切除不能达到完全减压的目的，最后要求神经根通路完全通畅，神经根活动度恢复以能自如移位1cm为准。在对侧隐窝扩大重要性认识上，众多学者意见一致，李子荣[10]分析225例下腰部手术失败的原因时发现，其中56%的患者合并有侧隐窝狭窄，但在首次手术时未予处理，饶书城[5]在分析腰椎手术失败的原因时更加强调了侧隐窝松解的重要性，认识只切除椎板，不作神经根管彻底减压，则遗留神经根症状，因此，对于腰椎间盘突出症的患者手术时，除要摘除椎间盘外，更重要的是要实施侧隐窝扩大术。
4.4 手术并发症问题 椎间失稳是继发性侧隐窝狭窄的主要病理基础，合并有侧隐窝狭窄的患者，本身就在椎间不稳，一些进一步破坏脊柱稳定性的手术方式应尽量避免，但必须达到对神经根的彻底减压，在这些矛盾的处理中，我们特别注意对小关节的处理。脊柱的承重和稳定，主要是椎间盘和两个后关节三点支撑，小关节主要控制前后滑动和旋转，一侧小关节结构损失就会引起脊柱的旋转[11]；手术中我们尽量保存小关节的完整性，可小关节增生又是导致侧隐窝狭窄的最常见原因，当需要切除部分小关节我们通过保存棘上、棘间韧带来弥补，除非必要，半椎板，全椎板减压尽量少用，否则会加重腰椎失稳[11]。有学者[11]在分析腰椎手术失败的原因时也强调了过多的切除椎板及关节突必然导致脊柱不稳及广泛粘连，甚至认为切除隆起未破裂的椎间盘也属有害操作。
参考文献
[1] 李可心，马达.腰椎间盘突出症国外研究概念.中国骨伤，1997，10(3)：61.
[2] 于天泉、刘昱、张进学等.侧隐窝狭窄的边界值.骨与关节损伤杂志，1993，8(11)：7.
[3] 魏启赞，罗维富，龚晓玲.腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄扩大术附86例报告.中华骨科杂志，1994，14(4)：203.
[4] 胡有谷.腰椎间盘突出症.第2版.北京：人民卫生出版社，1995：282.
[5] 饶书城.脊柱外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1999，24：578.
[6] 赵定麟.脊柱外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1996：493.
[7] 蒋应庆，周卫，李星等，腰后关节紊乱症的病机和手法治疗的生物力学研究.中国骨伤，1994.7(3)：5
[8] 陆裕朴，古全平，候树勋.腰椎管狭窄合并或不合并椎间盘突出症的手术治疗.中华骨科杂志，1998，8(3)：162.
[9] 白波，余楠生.叶劲等腰间盘突出合并侧隐窝狭窄的CT诊断和治疗.中华骨科杂志，1995，15(10)：658
[10] 李子荣.下腰部手术失败原因的探讨.中华骨科杂志，1998，8(6)：462.
[11] 范明，朱立国，闫古.腰椎失稳的诊断.中国骨伤，1995，8(4)：31.
